風濕性心臟病人中行主動脈瓣置換時褥式與褥式外翻縫合的效果對比.pdf

1、研究背景和目的：
　　在世界范圍內(nèi)，風濕性心臟病（Rheumatic Heart Disease，RHD）是造成主動脈瓣（ Aortic Valvet,AV）病變的主要原因之一。長期以來，手術(shù)是治療主動脈瓣病變最有效的方法。主動脈瓣置換術(shù)（ Aortic valve replacement,AVR）通過使用人工瓣膜替換病變的主動脈瓣，主要用于主動脈瓣狹窄（ Aortic Stenosis,AS）和/或關(guān)閉不全（Aortic ins

2、ufficiency,AI）的患者，是目前治療風濕性主動脈瓣病變的有效手段之一。該方法療效肯定，并且隨著我國心臟外科手術(shù)方式的進步和診療操作的規(guī)范化,主動脈瓣置換術(shù)現(xiàn)已成為心臟外科的一項常規(guī)手術(shù)。主動脈瓣置換時多采用間斷縫合的方法，目前間斷縫合方式主要包括間斷帶墊片褥式縫合和間斷帶墊片褥式外翻縫合。本研究通過回顧性分析在風濕性心臟病患者中行主動脈瓣置換時，分別接受帶墊片褥式縫合法和帶墊片褥式外翻縫合法患者的臨床效果進行對比，旨在為臨床行

3、主動脈瓣置換術(shù)時選擇最優(yōu)縫合方法提供理論依據(jù)。
　　研究方法：
　　1、研究對象：病例納入標準（1）術(shù)前根據(jù)病史、癥狀、體征及超聲心動圖，胸部X線片和心電圖等檢查確診風濕性心臟病的患者。（2）所有手術(shù)由同一手術(shù)組完成。（3）2010年2月-2016年5月在廣州市第一人民醫(yī)院心胸外科行主動脈瓣置換術(shù)，主動脈瓣置換+二尖瓣置換和/或三尖瓣成形的病例。（4）人工主動脈瓣膜均采用 Sorin Group Italia S.r.i公司

4、生產(chǎn)的Carbomedics Top Hat Supra-Anular Aortic valve prosthesis。人工二尖瓣均采用Sorin Group Italia S.r.i公司生產(chǎn)的Carbomedics Standard Mitral Valve。（5）排除合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病和二次心臟手術(shù)病例，及主動脈內(nèi)徑(Aorticdimension,AoD）過細需行主動脈根部拓寬術(shù)的病例。
　　2、研究

5、對象分組：選取60例符合入組標準的病例，按照主動脈瓣縫合方式不同分為帶墊片褥式縫合組和帶墊片褥式外翻縫合組。其中帶墊片褥式外翻縫合組32例,帶墊片褥式縫合組28例。
　　3、方法：比較兩組術(shù)前的一般情況（年齡、性別、心胸比、體表面積、術(shù)前心功能、主動脈內(nèi)徑、主動脈瓣跨瓣壓差(pressure gradient,PG）、舒張末期左室內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter,LVDD）和射血

6、分數(shù)(ejection fractions,EF)等），術(shù)中觀察兩組手術(shù)方式、主動脈瓣阻斷時間、體外循環(huán)時間、植入瓣膜大小、自動復跳還是除顫復跳、臨時起搏器安裝情況。術(shù)后臨床觀察患者 ICU停留時間、術(shù)后正性肌力藥物使用時間、術(shù)后住院天數(shù)、主動脈瓣跨瓣壓差、射血分數(shù)和相關(guān)并發(fā)癥（瓣周漏、低心排、再次開胸止血、腎功能不全）的發(fā)生情況。隨訪觀察患者主動脈瓣跨瓣壓差、射血分數(shù)、舒張末期左室內(nèi)徑及院外死亡、機械瓣故障、腦血管意外、瓣周漏、消化道

7、出血等并發(fā)癥。使用SPSS20.0軟件處理分析兩組數(shù)據(jù)，計數(shù)和計量資料分別采用 t檢驗和卡方檢驗，p小于0.05為有統(tǒng)計學差異。
　　結(jié)果：
　　兩組在年齡、性別、心胸比、體表面積、術(shù)前心功能、主動脈內(nèi)徑、主動脈瓣跨瓣壓差、舒張末期左室內(nèi)徑和射血分數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組早期死亡共3例，其中帶墊片褥式縫合組1例（因術(shù)中打結(jié)時斷線，墊片落入左室被迫拆除重縫，致使心臟阻斷時間過長而終因術(shù)后低心排死亡）；而帶墊片

8、褥式外翻縫合組死亡2例（突發(fā)嚴重心律紊亂室顫1例，多器官功能衰竭1例）。兩組術(shù)后并發(fā)癥（再次開胸止血、腎功能不全、瓣周漏、低心排）發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05)。帶墊片褥式縫合組（23.07±1.49mm）較帶墊片褥式外翻縫合組（21.88±1.34mm）可以植入較大型號瓣膜（P＜0.05）。帶墊片褥式縫合組的主動脈阻斷時間（AVR：47.60±13.44min,AVR合并其他手術(shù):82.56±17.68min）、體外循環(huán)時間（AVR

9、：73.90±15.13min, AVR合并其他手術(shù):116.5±22.3 min）與帶墊片褥式外翻組的主動脈阻斷時間（ AVR：56.25±14.55, AVR合并其他手術(shù):86.50±17.10min）、體外循環(huán)時間（AVR：79.33±18.66min, AVR合并其他手術(shù):119.8±21.7min）無顯著差異(P＞0.05)，而術(shù)后ICU住院時間（73.93±12.41小時）、術(shù)后正性肌力藥使用天數(shù)（4.26±1.98天）、術(shù)

10、后住院時間（10.04±1.93天）較帶墊片褥式外翻組術(shù)后ICU住院時間（81.52±15.03小時）、術(shù)后正性肌力藥使用天數(shù)（5.36±2.36天）、術(shù)后住院時間（11.74±1.94天）短（ P＜0.05），術(shù)后主動脈瓣跨瓣壓差（17.96±6.13mmHg）較帶墊片褥式外翻縫合組（22.97±7.75mmHg）低( P＜0.05)，術(shù)后射血分數(shù)（62％±4%）較帶墊片褥式外翻組（53%±5%）高( P＜0.05)，術(shù)后舒張末期左室

11、內(nèi)徑(4.8±0.59cm)較褥式外翻組（5.16±0.42cm）小( P＜0.05)。兩組出院前的心功能無顯著差異(P＞0.05)。帶墊片褥式縫合組術(shù)前術(shù)后資料對比:術(shù)后心功能較術(shù)前明顯改善，具有顯著差異性（ P＜0.05）。術(shù)后射血分數(shù)（62%±4%）顯著高于術(shù)前射血分數(shù)（51%±6%）（P＜0.05）。術(shù)后舒張末期左室內(nèi)徑（4.80±0.59cm）顯著小于術(shù)前舒張末期左室內(nèi)徑（5.84±0.49cm）（P＜0.05）；同樣帶墊片褥

12、式外翻縫合組術(shù)前術(shù)后資料對比:術(shù)后心功能較術(shù)前明顯改善，具有顯著差異性（P＜0.05）。術(shù)后射血分數(shù)（53%±5%）顯著高于術(shù)前射血分數(shù)（48%±7%）（P＜0.05）。術(shù)后舒張末期左室內(nèi)徑（5.16±0.49cm）小于術(shù)前舒張末期左室內(nèi)徑（5.87±0.58cm）（P＜0.05）。術(shù)后帶墊片褥式縫合組隨訪17.27±7.46月，帶墊片褥式外翻縫合組15.54±9.08月。帶墊片褥式縫合組與帶墊片褥式外翻縫合組出現(xiàn)遠期隨訪死亡、機械瓣故

13、障、腦血管意外、瓣周漏、消化道出血等并發(fā)癥無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后隨訪心彩超結(jié)果（隨訪期間最后一次心彩超結(jié)果）帶墊片褥式縫合組的主動脈瓣跨瓣壓差（18.76±5.76mmHg）較帶墊片褥式外翻縫合組（24.85±7.35mmHg）低( P＜0.05)。其中帶墊片褥式縫合組1例出現(xiàn)主動脈瓣跨瓣壓差大于30mmHg，帶墊片褥式外翻縫合組7例出現(xiàn)主動脈瓣跨瓣壓差大于30mmHg，具有顯著差異性( P＜0.05)。帶墊片褥式縫合組的射血

14、分數(shù)（63%±5%）較帶墊片褥式外翻縫合組（54%±7%）高( P＜0.05)，左室內(nèi)徑(4.76±0.43cm)較帶墊片褥式外翻（5.06±0.42cm）小( P＜0.05)。帶墊片褥式縫合組的心功能好于褥式外翻縫合組心功能，具有顯著差異性( P＜0.05)。兩組出現(xiàn)遠期隨訪死亡、機械瓣故障、腦血管意外、瓣周漏、消化道出血等并發(fā)癥無顯著差異。
　　結(jié)論：
　　1、AVR手術(shù)中用帶墊片褥式縫合法優(yōu)于帶墊片褥式外翻縫合法，因前