內(nèi)固定治療連枷胸和非連枷胸多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究.pdf

1、本文從以下幾部分進(jìn)行論述：
　　第一章 內(nèi)固定治療連枷胸多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究
　　目的：
　　連枷胸(flail chest)是由嚴(yán)重的閉合性胸部創(chuàng)傷后導(dǎo)致的一側(cè)胸壁或兩側(cè)胸壁多根（≥4根）多處（≥2處）的肋骨骨折，其局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，胸廓的失去其完整性，出現(xiàn)與正常呼吸相反的現(xiàn)象，在吸氣時軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)內(nèi)陷，呼氣時軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)外突的現(xiàn)象，嚴(yán)重的影響患者的呼吸功能及循環(huán)功能不穩(wěn)定，并引發(fā)一系列的呼吸循環(huán)病

2、理生理改變，危及患者的生命。本研究則通過對福建省立醫(yī)院急救中心外科及重癥外科49例連枷胸患者的臨床療效（其中手術(shù)26例、非手術(shù)23例）進(jìn)行多方面回顧性分析:將手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組各不同的臨床治療效果進(jìn)行多方面綜合分析比較，能更好的在臨床為多發(fā)性肋骨骨折連枷胸的手術(shù)內(nèi)固定治療提供理論依據(jù)及指導(dǎo)方向。
　　方法：
　　回顧分析福建省立醫(yī)院福建省急救中心外科2010年9月至2015年3月收治的多發(fā)性肋骨骨折連枷胸手術(shù)治療26例

3、與2007年5月至2010年8月收治的多發(fā)性肋骨骨折連枷胸手術(shù)23例非手術(shù)治療進(jìn)行回顧性對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn):所有病例符合連枷胸診斷標(biāo)準(zhǔn):閉合性胸部創(chuàng)傷后所致的一側(cè)或兩側(cè)胸壁多根多處的肋骨骨折，局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，胸廓的完整性喪失，出現(xiàn)與正常呼吸相反的現(xiàn)象，在吸氣時軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)內(nèi)陷，呼氣時軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)外突的現(xiàn)象;三維CT確診為單側(cè)或雙側(cè)多根多處肋骨骨折，骨折數(shù)≥4根，骨折斷端完全錯位的肋骨骨折數(shù)≥2根;有完整病例資料及隨訪資料

4、者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并顱腦外傷伴有意識障礙、因心肺功能不全無法行全麻、合并有頸椎嚴(yán)重?fù)p傷伴呼吸功能不全、既往有胸廓畸形、腎功能不全、腦血管疾病后遺癥、出血性疾病等;無完整病例資料及隨訪;未有連枷胸及反常呼吸者。保守治療:彈性胸圍外固定，鎮(zhèn)痛，氣管切開、機(jī)械通氣、預(yù)防肺部感染、合并胸腔積血積氣者，可行胸腔穿刺或行胸腔閉式引流術(shù)等。手術(shù)治療:為了盡可能的減少手術(shù)帶來的損傷，為設(shè)計手術(shù)入路切口需要，我們根據(jù)影像學(xué)資料將骨折部位分為四個斷段:即肋軟

5、骨段（包括胸骨）、前段為從鎖骨中線至腋前線、外側(cè)段為腋前線至腋后線、背段為后正中線至腋后線:依據(jù)上述不同分段來設(shè)計手術(shù)切口減少組織損傷。進(jìn)入肌層后，沿各肋間肌肌纖維走行方向鈍性分離切開，并充分保護(hù)好骨折的端的骨膜，僅做少許的分離暴露，小心分離骨膜，對肋骨上下緣盡量的不分離，尤其在下緣部分、避免傷及肋間動脈、神經(jīng)。用AO1/3管型板或重建板固定肋骨，術(shù)畢依據(jù)血?dú)庑厍闆r安置胸腔閉式引流。所有手術(shù)病例術(shù)前均與患者及家屬詳細(xì)說明病情及治療方式，

6、術(shù)中及術(shù)后的可能發(fā)生的情況，以及術(shù)后的隨訪工作配合，簽署知情同意書。對兩組ICU治療時間、呼吸機(jī)使用時間、氣管切開情況、肺部功能恢復(fù)情況、胸廓畸形、返回工作時間、死亡情況等進(jìn)行綜合分析比較。
　　結(jié)果：
　　研究表明手術(shù)組較保守組顯著減少了機(jī)械通氣使用時間(3.92±1.09d VS8.60±1.75d，P=0.034);縮短ICU治療時間(4.65±1.52dVS8.39±2.33d、P=0.016);氣管切開明顯減少(2

7、6.9％ VS60.9％，P=0.017);術(shù)后2--6個月隨訪呼吸功能嚴(yán)重程度手術(shù)組較保守組損傷度明顯下降:正常76.9％ VS43.5％、輕度損傷19.2％VS34.8％、中度損傷3.8％ VS10.5％、重度損傷0％ VS2.2％;患者胸廓畸形情況手術(shù)組較保守組顯著降低，其中:優(yōu)46.1％VS13％、良38.4％ VS26.1％、可15.4％ VS47.8％、差0％ VS13％;6個月后手術(shù)組重返日常工作率較保守組高(84.61％

8、 VS56.5％，P=0.03);手術(shù)治療組死亡1例（死亡原因為嚴(yán)重肺部感染），保守治療組死亡2例（1例為感染性休克并發(fā)多器官衰竭、1例為ARDS），未見手術(shù)內(nèi)固定物松動、斷裂、切口無感染現(xiàn)象。
　　結(jié)論：
　　本研究通過對連枷胸患者的手術(shù)組與非手術(shù)組治療效果幾個方面進(jìn)行綜合分析比較，手術(shù)內(nèi)固定在減少連枷胸患者機(jī)械通氣使用時間、縮短ICU治療時間;減少氣管切開;降低術(shù)后肺功能損害及胸廓畸形程度低;增加患者重返日常工作等方面作

9、用明顯。因此對多發(fā)肋骨骨折已形成連枷胸的患者應(yīng)給予積極的手術(shù)內(nèi)固定，其治療綜合效果優(yōu)于保守治療，通過內(nèi)固定恢復(fù)了胸部穩(wěn)定性，早期糾正了患者反常呼吸，極大的幫助后期的肺功能恢復(fù)，并避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、肺部感染、ARDS等，改善患者后期的生活質(zhì)量、促進(jìn)患者早日回歸到傷前的工作和生活中區(qū)，減輕了家庭及社會負(fù)擔(dān)。
　　第二章 內(nèi)固定治療連非連枷胸多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究
　　目的：
　　臨床上≥2根肋骨骨折歸為多發(fā)性助骨骨

10、折(Multiple rib fractures)。多發(fā)性肋骨骨折可同時發(fā)生于雙側(cè)胸壁，也可單側(cè)發(fā)生多根肋骨骨折，常常為單段斷裂，因其未導(dǎo)致胸壁軟化，未發(fā)生胸壁浮動傷，我們把此類稱為非連枷胸;在胸部鈍性傷中此類患者常常就診門診而未引起重視，既往多采用保守治療。然而，近來經(jīng)過長時間的臨床觀察部分患者在骨折恢復(fù)過程中因相對穩(wěn)定的胸壁仍會出現(xiàn)骨折端再次移位;存在的問題依然是肋骨骨折斷端移位、復(fù)位不良，畸形愈合，有些病例出現(xiàn)肋間神經(jīng)受壓迫、導(dǎo)致

11、持續(xù)性肋間神經(jīng)痛，因疼痛無法用盡咳嗽、咳痰、引起肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。這些明顯暴露出問題使我們一直在找尋更好的辦法來解決保守治療的不足，但對于非連枷胸的多發(fā)性肋骨骨折選擇保守治療方式還是手術(shù)治療，仍然存在諸多的爭論，本研究則通過對148例非連枷胸患者的臨床療效（其中手術(shù)76例、非手術(shù)72例）多方面分析:手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組各不同的治療效果進(jìn)行綜合分析比較，為臨床上手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折的非連枷胸提供理論依據(jù)及指導(dǎo)方向。

12、r>　　方法：
　　回顧分析福建省立醫(yī)院福建省急救中心外科2010年9月至2015年3月收治的多發(fā)性肋骨骨折非連枷胸手術(shù)治療76例與2007年5月至2010年8月收治行保守治療的多發(fā)性肋骨骨折非連枷胸72例進(jìn)行回顧性對比分析。為盡可能滿足比較需要，所有病例滿足我們擬定的非連枷胸診斷標(biāo)準(zhǔn):一側(cè)或兩側(cè)胸廓≥2根單段的肋骨骨折并未出現(xiàn)胸壁軟化及反常呼吸;有完整病例資料及隨訪資料者，影像學(xué)胸部X光片或三維CT確診為單側(cè)或雙側(cè)多根單處肋骨骨

13、折，骨折數(shù)≥2根。排除標(biāo)準(zhǔn):合并顱腦外傷伴有意識障礙、因心肺功能不全無法行全麻、合并有頸椎嚴(yán)重?fù)p傷伴呼吸功能不全、既往有胸廓畸形、腎功能不全、腦血管疾病后遺癥、出血性疾病等;無完整病例資料及隨訪;有連枷胸及反常呼吸者。保守治療:彈性胸圍外固定、鎮(zhèn)痛、預(yù)防肺部感染、合并胸腔積血積氣者，可行胸腔穿刺或行胸腔閉式引流術(shù)等。為了盡可能的減少手術(shù)帶來的損傷，為設(shè)計手術(shù)入路切口需要，我們根據(jù)影像學(xué)資料將骨折部位分為四個斷段:即肋軟骨段（包括胸骨）、

14、前段為從鎖骨中線至腋前線、外側(cè)段為腋前線至腋后線、背段為后正中線至腋后線:依據(jù)上述不同分段骨折為2根的可以做與肋骨走向平行切口，骨折≥3根做縱行手術(shù)切口。進(jìn)入肌層后，沿各肋間肌肌纖維走行方向鈍性分離切開，并充分保護(hù)好骨折的端的骨膜，僅做少許的分離暴露，小心分離骨膜，對肋骨上下緣盡量的不分離，尤其在下緣部分、避免傷及肋間動脈、神經(jīng)。用AO1/3管型板或重建板固定肋骨，術(shù)畢常規(guī)安置胸腔閉式引流。同樣，所有手術(shù)病例術(shù)前均與患者及家屬詳細(xì)說明病

15、情及治療方式，術(shù)中及術(shù)后的可能發(fā)生的情況，以及術(shù)后的隨訪工作配合，簽署知情同意書。對兩組住院時間、疼痛評分、返回日常生活時間、骨折愈合情況、肺部感染情況、肺不張情況進(jìn)行綜合分析比較。
　　結(jié)果：
　　研究表明手術(shù)組較保守組顯著減少了住院時間(11.15±2.56d VS14.88±3.51d、P=0.005);術(shù)后2個月隨訪VAS評分手術(shù)組疼痛程度明顯低于低于保守治療P=0.002);0分無痛(76.3％ VS52.8％);

16、1-3輕度疼痛(19.7％ VS36.1％);4-6分為中度疼痛(3.9％VS11.1％);7-10分為重度疼痛(0％VS0％);手術(shù)組更早的重返日常工作和生活((33.93±9.98 VS47.90±12.47d，P=0.05)）。術(shù)后2個月復(fù)查X光片手術(shù)組總體骨折愈合率均較高，但手術(shù)組優(yōu)良率比非手術(shù)高(p=0.001)，兩組的優(yōu)率比(73.7％ VS22.2％)，兩組的良率比(23.7％ VS41.7％)，兩組的中等率比(2.6％

17、VS33.3％)，兩組的差率比(0％VS2.8％);手術(shù)組肺不張率及肺部感染率低(5.3 VS15.3％，P=0.04);(3.9 VS13.9％，0.03)。兩組均未發(fā)現(xiàn)死亡病例;沒有發(fā)現(xiàn)切口感染及內(nèi)固定物松動及斷裂。
　　結(jié)論：
　　多發(fā)性肋骨骨折具有高發(fā)生率，雖然部分患者在非手術(shù)治療下可以治愈，但在愈合過程中可能使穩(wěn)定性向不穩(wěn)定性的肋骨骨折方向發(fā)展，而引起連枷胸，也增加了肺部感染及肺不張幾率。通過本研究對非連枷胸患者的