腎移植術(shù)后侵襲性肺部真菌感染的臨床研究.pdf

1、研究背景:腎移植目前作為治療終末期腎病的最有效手段,臨床廣泛開展,但隨著新型強(qiáng)力免疫抑制劑及廣譜抗生素的大量使用,術(shù)后深部真菌感染仍是移植物丟失和患者死亡的重要原因之一[1-5]。其中侵襲性肺部真菌感染(Invasive PulmonaryFungal Infections,IPFI)占深部真菌感染的首位,其臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷困難,易漏診、誤診,盡管近年來診斷方法和治療手段已大為進(jìn)步,IPFI的死亡率仍然居高不下[6-7]。美國

2、移植相關(guān)感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)(TRANSNET)對(duì)23個(gè)器官移植中心5年8672例腎移植患者的追蹤顯示:腎移植術(shù)后侵襲性真菌感染發(fā)病率為23.8％,其中曲霉菌感染患者1年存活率為59％,念珠菌感染患者1年存活率為66％,隱球菌感染患者1年存活率為73％[8]；印度多中心研究報(bào)導(dǎo):腎移植術(shù)后侵襲性真菌感染發(fā)生率在1.4％～9.4％,其病死率為30％～70％[9].國內(nèi)中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院移植中心報(bào)道:腎移植術(shù)后侵襲性真菌感染死亡率為39.8％[1

3、0]。
　　 目前研究表明:引起IPFI的病原菌主要為條件性致病真菌,最常見的是念珠菌及曲霉菌感染。TRANSNET長達(dá)5年的監(jiān)測(cè)顯示:在實(shí)體器官移植術(shù)后侵襲性真菌感染患者中,最常見的病原菌是念珠菌(53％),其次是侵襲性曲霉菌屬(19％)、隱球菌屬(8％)、非侵襲性曲霉菌屬(8％)、地方性真菌病(5％)、接合菌屬(2％)[8]。國內(nèi)中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院移植中心報(bào)道:腎移植術(shù)后IPFI病原菌構(gòu)成比例為:白色念珠菌(51.8％)、

4、光滑念珠菌(19.2％)、熱帶念珠菌(14.5％)、曲霉菌(7.2％)、毛霉菌(2.4％)、新生隱球菌(2.4％)、卡氏肺孢子蟲(2.4％)[10]。
　　 目前國內(nèi)對(duì)于侵襲性肺部真菌感染的研究多集中于腫瘤病人、ICU病人或呼吸機(jī)相關(guān)性真菌感染病人[11-15],近10年來,腎移植術(shù)后IPFI因其高發(fā)病率、高死亡率、低臨床和實(shí)驗(yàn)室確診率引起越來越多的臨床醫(yī)生關(guān)注；腎移植患者病情相對(duì)復(fù)雜,影響預(yù)后的相關(guān)因素多,可歸因的影響預(yù)后的相

5、關(guān)因素很難確定。國外對(duì)腎移植術(shù)后IPFI的臨床研究已有多中心的研究報(bào)告,但國內(nèi)相對(duì)較少,查閱文獻(xiàn)可見少數(shù)單中心的報(bào)道[16],但大多集中研究腎移植IPFI的相關(guān)危險(xiǎn)因素,而相關(guān)預(yù)后因素的研究鮮見報(bào)道,而且目前尚無一種明確的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)用于臨床評(píng)估IPFI的病情的進(jìn)展和判斷治療效果,因此腎移植術(shù)后IPFI感染的及時(shí)診斷及選擇怎樣的治療方案仍是擺在臨床醫(yī)生面前的難題。
　　 目的:研究腎移植術(shù)后患者侵襲性肺部真菌感染(IPFI)的臨

6、床特點(diǎn),探討影響腎移植術(shù)后IPFI預(yù)后的相關(guān)因素和臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。
　　 方法:回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2000年1月至2010年4月腎移植術(shù)患者1520例,按入選標(biāo)準(zhǔn)篩選出診斷為IPFI的病例,以死亡病例為病例組,非死亡病例為對(duì)照組,分析IPFI的發(fā)病率、死亡率、影像學(xué)表現(xiàn)、主要病原菌構(gòu)成比以及各種抗真菌藥物的有效性；記錄患者感染24小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重時(shí)的臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection

7、 score,CPIS),以及抗真菌治療5天后的CPIS評(píng)分,分析第1天和第5天死亡組和存活組的CPIS評(píng)分有無統(tǒng)計(jì)差異；用單因素分析和Logistic多因素回歸分析統(tǒng)計(jì)患者的性別、高齡、感染類型、感染發(fā)生時(shí)間、免疫抑制方案、是否使用生物制劑、抗真菌治療5天后體溫正常、腎功能不全、空腹血糖高、營養(yǎng)不良、機(jī)械通氣治療、免疫球蛋白治療、抗真菌治療5天后CPIS較前下降、抗真菌治療藥物方案14項(xiàng)相關(guān)因素與患者預(yù)后的關(guān)系。
　　 結(jié)果:

8、入選病例80例,其中男性54例,女性26例；最小年齡21歲,最大67歲,平均年齡(47.21±10.479)y；肺部真菌感染發(fā)生的時(shí)間:發(fā)生在術(shù)后1～3月者47例(58.8％),3～6月者17例(21.2％),6月～1年者3例(3.8％),超過1年者13例(16.2％)。
　　 胸部影像學(xué)表現(xiàn):滲出性病變28例(26.42％),空洞性病變1例(0.94％),結(jié)節(jié)性病變11例(10.38％),團(tuán)塊樣病變4例(3.77％),間質(zhì)性病

9、變42例(39.62％),胸水表現(xiàn)12例(11.32％),實(shí)變8例(7.55％)；其中空洞病變1例微生物學(xué)證明是曲霉菌感染,結(jié)節(jié)性病變微生物學(xué)證實(shí)為曲霉菌感染的為6例,念珠菌感染1例。
　　 診斷為卡氏肺孢子菌感染32例(40％),白色假絲酵母菌感染21例(26.25％),曲霉菌感染16例(20％),克柔假絲酵母菌感染5例(6.25％),毛霉菌感染2例(2.5％),光滑酵母菌感染2例(2.5％),熱帶假絲酵母菌感染1例(1.25

10、％),近平滑假絲酵母菌感染l例(1.25％)。其中40例(50％)為擬診診斷,28例(35％)為臨床診斷,12例(15％)為確診。有24例(30％)為單純真菌感染,8例(10％)合并巨細(xì)胞病毒感染,33例(41.2％)合并細(xì)菌感染,15例(18.8％)為三者混合感染。痰液及BALF培養(yǎng)共分離菌株69株,其中白色念珠菌39株(56.52％),曲霉菌11株(15.94％),克柔念珠菌9株(13.04％),光滑念珠菌4株(5.80％),熱帶念

11、珠菌3株(4.35％),近平滑念珠菌2株(2.90％),毛霉菌1株(1.45％)。
　　 死亡24例(死亡率30％),治愈56例；抗真菌治療時(shí)間最短5天,最長43天,平均抗真菌治療時(shí)間14.81天,有24例患者行機(jī)械通氣治療,2人為無創(chuàng)機(jī)械通氣治療,22人為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,機(jī)械通氣患者共19例死亡,死亡率79.2％。使用抗真菌藥物復(fù)方磺胺甲惡唑61例次(5096),有效率72.13％,兩性霉素B脂質(zhì)體15例次(12.29％),

12、有效率66.67％,氟康唑31例次(25.41％),有效率48.39％,米卡芬凈12例次(9.84％),有效率25％,伏立康唑7例次(2.46％),有效率85.71％。
　　 感染第1天CPIS評(píng)分死亡組為(4.04±2.053),存活組為(3.89±1.796),死亡組和存活組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.325,P=0.595)；治療第5天CPIS評(píng)分死亡組為(7.96±2.116),存活組為(1.93±1.971),死亡組顯著高于

13、存活組,兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=12.266,P=0.000)。
　　 預(yù)后單因素分析顯示:抗真菌治療5天后體溫正常(x2=5.079,P=0.024)、空腹血糖高(X2=10.430,P=0.001)、腎功能不全(X2=9.267,p=0.002)、營養(yǎng)不良(X2=5.612,P=0.018)、感染發(fā)生時(shí)間(X2=7.979,P=0.046)、抗真菌治療5天后CPIS降低(x2=64.292,P=0.000)、機(jī)械通氣(X2=5

14、.873,P=0.000)等7個(gè)變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,將其帶入Logistic多因素回歸分析顯示:腎功能不全(P=0.033,OR=18.096)、機(jī)械通氣(P=0.001,OR=130.7)、抗真菌治療第5天CPIS降低(P=0.033,OR=0.011)是影響腎移植術(shù)后IPFI患者死亡率的獨(dú)立預(yù)后因素,其中治療第5天CPIS降低是保護(hù)性因素。
　　 結(jié)論
　　 1.腎移植術(shù)后IPFI感染死亡率高,預(yù)后差,該研究中IPF

15、I的發(fā)病率為5.3％,感染后的死亡率為3096,感染前三位的病原菌分別為卡氏肺孢子菌(40％)、白色假絲酵母菌(26.25％)、曲霉菌(20％)；
　　 2.腎移植術(shù)后IPFI感染影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣,特異性不高；
　　 3.對(duì)于IPFI患者的治療,病情復(fù)雜患者,特別是有基礎(chǔ)疾病老年人如有條件應(yīng)適時(shí)選擇伏立康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體等新型抗真菌藥,以免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī),伏立康唑在本研究中表現(xiàn)了較好的療效與較低的副作用；