河北省侵襲性肺部真菌感染的臨床調(diào)查分析.pdf

1、目的：通過(guò)制定的規(guī)范入選標(biāo)準(zhǔn)來(lái)收集統(tǒng)計(jì)河北省范圍內(nèi)多家醫(yī)院呼吸科肺部侵襲性真菌感染病例（invasivepulmonaryfungalinfections，IPFI）的臨床資料，進(jìn)而了解在全省范圍內(nèi)呼吸科肺部侵襲性真菌感染病例(IPFI)的菌種分布、真菌感染影響因素、臨床特點(diǎn)、規(guī)范診治的療程及療效等情況。提高我省醫(yī)師對(duì)肺部真菌感染病人的診療水平。
　　 方法：通過(guò)制定《侵襲性肺部真菌感染病例調(diào)查表》，詳細(xì)規(guī)定病例的入選標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)

2、采集標(biāo)準(zhǔn)、診治規(guī)范（參照《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》中華內(nèi)科雜志2006年）。調(diào)查收集2008年1月到2010年2月全省范圍內(nèi)多家醫(yī)院呼吸科肺部侵襲性真菌感染病例的規(guī)范診治相關(guān)臨床資料（包括：一般資料、癥狀、體征、診斷、治療、用藥、微生物學(xué)資料、影像學(xué)資料、病理學(xué)資料、輔助檢查[血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)丁等）。整理分析上述臨床資料，統(tǒng)計(jì)得出相關(guān)數(shù)據(jù)，并得出結(jié)論。
　　 結(jié)果：侵襲性肺部真菌感染患者3

3、05例，以60歲以上老年人為主，基礎(chǔ)疾病及易感因素為：慢支、COPD（chronicobstructivepulmonarydiseases）146例(47.9％)，肺結(jié)核16例（5例痰結(jié)核菌涂片陽(yáng)性）(5.2％)，間質(zhì)性肺疾病47例(15.4％)，支氣管擴(kuò)張21例(6.9％)，非血液系統(tǒng)惡性腫瘤19例（包括己行化療11例和未行化療8例）(6.2％)，腦血管病33例(10.8％)，支氣管哮喘9例(3.0％)，重癥胰腺炎術(shù)后2例(0.7％

4、)，糖尿病或血糖異常187例(61.3％)，低蛋白血癥158例(51.8％)，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素280例(91.8％)，長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈或口服激素52例(17.0％)，既往有IPFI病史9例(3.0％)，體內(nèi)留置導(dǎo)管66例(21.6％)，胃腸外營(yíng)養(yǎng)78例(25.6％)，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療51例(16.7％)，非惡性血液疾病引起粒細(xì)胞減少29例(9.5％)，喉部真菌1例(0.3％)。
　　 305例IPFI患者共分離出真菌336株。其中

5、白色念珠菌145株(43.2％),光滑念珠菌23株(6.8％)，熱帶念珠菌19株(5.6％)，近平滑念珠菌8株(2.4％)，曲霉菌71株(21.1％)，隱球菌3株(0.9％)，毛霉菌3株(0.9％)，因技術(shù)所限或真菌表現(xiàn)不典型不能區(qū)分的真菌64株(19.0％)。胸部影像學(xué)表現(xiàn)滲出性病變270例(88.5％)，空洞性病變91例(29.8％)，結(jié)節(jié)性病變46例(15％)，團(tuán)塊性病變31例(10.2％)，間質(zhì)性病變56例(18.4％)，胸水表

6、現(xiàn)81例(26.6％)，實(shí)變38例(12.5％)。曲霉菌肺炎空洞發(fā)生率70.4％，念珠菌肺炎空洞發(fā)生率14.4％。IPFI患者臨床表現(xiàn)仍以咳嗽、咳痰為主，肺部聽(tīng)診往往干濕性羅音均有。
　　 抗真菌藥選擇及有效率：氟康唑201例次(56.1％)，有效率42.8％；伊曲康唑42例次(11.7％)，有效率59.5％；卡泊芬凈23例次(6.4％)，有效率34.8％；伏立康唑49例次(13.7％)，有效率71.4％；兩性霉素B31例次(8

7、.7％)，有效率61.3％；兩性霉素B脂質(zhì)體10例次(2.8％)，有效率50.0％；氟胞嘧啶1例次(0.3％)，有效1例；大蒜素1例次(0.3％)，有效1例。本研究中住院期間療程選擇最多為2-4周左右，治療有效率也最高，可達(dá)66.9％。305例患者中共66例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了可能與抗真菌藥物相關(guān)的副作用，但主要為低鉀血癥占到58例。在降低了抗細(xì)菌藥物強(qiáng)度或覆蓋范圍后觀察到了治療效果的改善。
　　 305例患者中進(jìn)行了序貫治療

8、的患者132人，應(yīng)用序貫治療藥物種類(lèi)及人數(shù)為：氟康唑口服59例，伊曲康唑口服液42例，伊曲康唑膠囊6例，伏立康唑膠囊25例。87例序貫治療患者進(jìn)行了隨訪，隨訪觀察時(shí)間1-5個(gè)月。8例因原發(fā)病加重死亡。21例在服藥期間有過(guò)感染再次加重，但只有2例明確為再次痰真菌陽(yáng)性。15例患者停藥后復(fù)發(fā)，其平均總抗真菌治療時(shí)間約8.2周。
　　 以出院時(shí)療效進(jìn)行判斷：抗真菌治療有效的患者有171例，有效率56.1％；但出院時(shí)達(dá)到肺部真菌感染痊愈的

9、僅7例：無(wú)效自動(dòng)出院患者92例(30.2％)；2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；132例進(jìn)行了序貫治療；死亡33例，達(dá)10.8％的患者。
　　 結(jié)論：宿主因素對(duì)于IPFI的早期診斷與預(yù)防至關(guān)重要，其中長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素與IPFI的相關(guān)性最密切。IPFI的致病菌分布情況在河北省仍以念珠菌最多，但河北省曲霉菌的發(fā)病率較國(guó)內(nèi)總體水平明顯偏高，因此在抗真菌用藥選擇上盡可能要覆蓋到曲霉菌，其中伏立康唑表現(xiàn)出了較好效果。合格痰液仍是肺部真菌檢出的主要手段