社會醫(yī)療保險欺詐問題的制度研究.pdf

1、近年來，醫(yī)療費用支出的急劇上漲，高增長的醫(yī)療費用已成為各國政府一個越來越越沉重的經(jīng)濟負擔。改革開放以來，我國衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)療費用也不斷增長。醫(yī)療費用支出的增加導致了醫(yī)療保險需求的增加，醫(yī)療保險需求的增加導致了社會醫(yī)療保險基金支出的急劇上漲。社會保險基金問題是社會保險的核心問題。人口老齡化與老年慢性疾病、居民收入和消費檔次的提升、疾病譜的變化、醫(yī)學的科技進步以及經(jīng)濟增長、物價上漲等因素，均是導致醫(yī)療消費增長、促進醫(yī)?；鹬С鲅杆俚恼?/p>

2、常因素。除此之外，在社會醫(yī)療保險制度改革的進程中，社會醫(yī)療保險欺詐是社會醫(yī)療保險基金支出居高不下的不合理、不正常的重要原因。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和醫(yī)療信息的高度不對稱性，社會醫(yī)療保險欺詐行為具有相當?shù)碾[蔽性，因而法律約束常常不能發(fā)揮最優(yōu)效果，導致欺詐、騙保行為的大量存在并已成為醫(yī)保基金的一大威脅。我國的社會醫(yī)療保險體系正在逐步完善中，如果不能有效控制醫(yī)?；鹬С龅难杆僭黾樱瑢璧K社會醫(yī)療保險體系的正常運行和健康發(fā)展，甚至會危及社會

3、醫(yī)療保險體系的安全。
　　 本文正文共分四部分:第一部分，提出公共產(chǎn)品理論和信息理論是研究醫(yī)療保障制度相關(guān)問題的理論基礎(chǔ)，并就相關(guān)理論如何指導研究欺詐行為進行初步分析。第二部分，以社會醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成為基礎(chǔ)，分析社會醫(yī)療保險基金支付的特點，認為社會醫(yī)療保險基金支付即“第三方付費”的支付方式是社會醫(yī)療保險欺詐產(chǎn)生的內(nèi)在動因，并根據(jù)不同的支付類型，分析基金支付方式對欺詐行為的影響。第三部分，指出由于醫(yī)療服務領(lǐng)域的信息不對稱、供方誘導

4、需求、醫(yī)療過失成本等原因而產(chǎn)生的社會醫(yī)療保險“道德風險”，是社會醫(yī)療保險欺詐產(chǎn)生的外在動因。認為道德風險主要有醫(yī)生的道德風險和患者的道德風險，并分析了道德風險對醫(yī)生、患者欺詐行為的影響。第四部分，理清思路，在正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域參與各方的責權(quán)利關(guān)系、明確將醫(yī)療保險費用問題轉(zhuǎn)換為醫(yī)療費用問題和遏制醫(yī)生道德風險是控制欺詐行為的關(guān)鍵的基礎(chǔ)上，提出尋求可控的社會醫(yī)療保險基金支付模式、簽訂不完全保險合同、強化對醫(yī)療服務提供方的制約和調(diào)控、強化

5、社會保障的激勵機制和約束機制和強化內(nèi)在約束機制是建立社會保險醫(yī)療費用約束機制可選擇的路徑。
　　 要提出社會醫(yī)療保險反欺詐的對策，必須要先深入探究欺詐現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。從目前的文獻來看，研究者們大多以商業(yè)保險欺詐理論中的信息不對稱理論，以及以此為基礎(chǔ)而提出的“道德風險”理論為依據(jù)。但是，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險從籌資模式、賠付方式、管理模式等方面都有著很大的區(qū)別，僅僅依據(jù)商業(yè)保險的相關(guān)理論無法全面、深入的分析社會醫(yī)療保險欺詐產(chǎn)生