急性ST段抬高型心肌梗死患者心包積液的臨床意義及影響因素.pdf

1、目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死患者心包積液的臨床特點(diǎn)和影響因素及對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。
　　方法：入選2010年10月至2011年7月入院的經(jīng)臨床確診為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)、發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)的連續(xù)病例134例(男性102例，女性32例)。入選患者均符合ACC/AHA2007關(guān)于急性ST段抬高性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效

2、；心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)≥2mm，肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯；血清酶學(xué)峰值升高至少為正常上限的2倍。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期(3個(gè)月)內(nèi)有重大手術(shù)、外傷；抗凝和抗血小板治療禁忌癥：出血性腦血管意外、陳舊腦出血或半年內(nèi)有腦缺血性腦血管意外發(fā)生，存在出血性疾病或血小板減少等；阿司匹林及造影劑過敏；嚴(yán)重的肝、腎功能損傷。所有入選患者均于入院后第3天采用VIVID-7心臟Doppler超聲心動儀行心臟超聲檢查，按

3、照是否存在心包積液分為兩組：A組包含所有產(chǎn)生心包積液的患者，B組包含未產(chǎn)生心包積液的患者；A組按照心包腔內(nèi)產(chǎn)生的液體量再分為兩個(gè)亞組：1組產(chǎn)生少量心包積液(<10mm)，2組產(chǎn)生中大量心包積液(>10mm)。測量左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)與左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LNESV)并計(jì)算左室射血分

4、數(shù)(left ventricular eiection fraction，LVEF)；應(yīng)用目測法對室壁運(yùn)動進(jìn)行定性分析，并同時(shí)采用室壁運(yùn)動記分指數(shù)(wall motion score index，WMSI)進(jìn)行半定量分析。發(fā)病<12小時(shí)的患者行溶栓治療或直接PCI。入選患者均于院內(nèi)行冠狀動脈造影，通過冠狀動脈造影定量測量(quantitativecoronary analysis，QCA)判斷梗死相關(guān)血管(infarction rela

5、ted artery，IRA)，QCA判定的管腔狹窄≥75％作為支架植入的標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均選用藥物涂層支架，支架植入5分鐘后行造影檢查。記錄患者手術(shù)過程中情況：梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)，IRA的溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)分級，支架植入術(shù)后的TIMI分級。所有患者入院后第一天由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行聽診并進(jìn)行Killip分級；檢驗(yàn)總蛋白，白蛋白及球蛋白含量，比較兩組的差異；入院后前兩天連續(xù)

6、監(jiān)測心肌酶學(xué)的變化，每6小時(shí)抽取一次，對兩組的酶學(xué)峰值進(jìn)行比較；詳細(xì)收集所有患者的基本臨床資料包括年齡，性別，梗死部位，是否患有高血壓或糖尿病等。隨訪患者6個(gè)月內(nèi)的MACE事件(心因性死亡、嚴(yán)重心衰、非致命性心肌再梗死、惡性心律失常和靶血管血運(yùn)重建)及心因性再住院率。梗死后一個(gè)月，六個(gè)月時(shí)入選患者復(fù)查心臟超聲。所有患者均常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等藥物。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為有顯

7、著性差異。
　　結(jié)果：
　　1基礎(chǔ)臨床資料的比較：兩組患者的年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病史、心肌梗死病史、吸煙史、飲酒史、家族史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。入院時(shí)的血糖、血脂(包括CHOL、HDL、LDL、TG)、總蛋白、白蛋白、球蛋白、腎功能(BUN、CREA)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者的基礎(chǔ)用藥情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。A組組內(nèi)比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2兩組患者早期再灌注治療的比較<

8、br>　　A組行早期再灌注治療的比例低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.013)。A組亞組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　3心肌梗死部位、面積
　　A組與B組相比：前壁心肌梗死患者比例高(61.3％vs38.8％，P<0.05)；心肌梗死面積大，CKMB峰值明顯高于對照組(234.84±149.16 vs。101.4±54.52U/L，P<0.05)。2組的患者具有更高的心肌梗死面積，CKMB峰值(409.51±92.79U/L)

9、明顯高于1組(163.38±100.4U/L)，具有顯著性差異(P<0.05)。
　　4兩組冠脈造影TIMI血流分級、梗死相關(guān)血管、無復(fù)流，緩血流發(fā)生率的比較
　　A組的IRA為前降支的比例明顯高于B組(51.6％vs.30.1％，P<0.05)，IRA為右冠狀動脈明顯低于B組(29％vs.52.42％，P<0.05)，回旋支無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(19.4％vs.17.5％，P>0.05)。A組的支架植入前的IRA的完全閉塞率高于B

10、組(67.74％vs.26.21％，P<0.05)；B組的部分再通率明顯高于A組，TIMI2級的比例(9.68％vs.44.66，P<0.05)。TIMI1、TIMI3級的比例無顯著差異(P>0.05)。兩組患者支架植入后的TIMI分級及緩血流的發(fā)生率無差異顯著性(P>0.05)。1組IRA為RCA的比例較高(40.91％vs.0，P=0.032)。A組亞組的術(shù)前、術(shù)后的TIMI血流及無復(fù)流發(fā)生率無顯著差別(P>0.05)。
　　

11、5兩組左室功能指標(biāo)的比較
　　A組的左室室壁運(yùn)動及收縮功能均較B組差，LVEF(48.17±11.34 vs。56.23±8.55％，P=0.01)、WMSI(2.23±0.41 vs.1.57±0.3，P<0.05)、LVEDV(147±35.57 vs.126.2±31.09ml，P=0.02)。隨訪期內(nèi)的心臟彩超顯示梗死后一個(gè)月、六個(gè)月復(fù)查的心臟超聲顯示：兩組的LVEF、WMSI仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為LVEF(51.45±

12、9.54 vs.60.19±6.3％，P=0.01)、WMSI(2.06±0.35vs.1.3±0.15，P<0.05)；LVEF(54.23±7.21 vs.62.2±7.37％，P<0.05)、WMSI(1.65±0.33 vs.1.21±0.08，P<0.05)。LVEDV不存在顯著性差異，分別為：(134.48±24.33vs.126.87±31.28ml，P>0.05)；(127.63±17.93 vs.121.97±24.7

13、9ml，P>0.05)。兩組患者的左室室壁運(yùn)動及收縮功能均院內(nèi)時(shí)有明顯改善。2組的LVEF無論是在院內(nèi)還是在6個(gè)月隨訪期內(nèi)均低于1組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；A組亞組的LVEDV在隨訪期內(nèi)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，2組的LVEDV高于1組；A組亞組的WMSI在觀察期內(nèi)均無顯著性差異，P>0.05。
　　入院時(shí)A、B兩組的Killip分級為1級的患者分別為13(41.97％)，79(76.7％)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0

14、5)。1、2兩個(gè)亞組之間不存在顯著性差異(P>0.05)。
　　6 MACE的比較
　　6個(gè)月內(nèi)心包積液組發(fā)生嚴(yán)重心衰的比例明顯高于無心包積液組(16.13 vs.2.04％，P<0.05)。兩組的死亡率、非致命性心肌再梗死、惡性心律失常、靶血管再次血運(yùn)重建、心因性再住院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)。2組較1組發(fā)生嚴(yán)重心衰的比例高(44.44％vs.4.54％，P=0.017)，具有更高的心源性再住院率(55.56％

15、vs.13.64％，P=0.027)。
　　結(jié)論：
　　1有效地早期再灌注治療可以顯著的降低心包積液的發(fā)生率。
　　2心肌梗死后產(chǎn)生心包積液患者的臨床特征：前壁心肌梗死患者的比例高；IRA為完全閉塞的LAD的比例高；心肌梗死面大，酶峰顯著升高；左室局部室壁運(yùn)動減低和射血功能減退。
　　3心包積液的發(fā)生預(yù)示著STEMI患者發(fā)生嚴(yán)重心衰的可能性較大，其它的MACE事件并未增加。中、量心包積液的產(chǎn)生預(yù)示著較高的心源性再