急性ST段抬高型心肌梗死患者心包積液的臨床意義及影響因素.pdf

1、目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死患者心包積液的臨床特點和影響因素及對預后的預測價值。
　　方法：入選2010年10月至2011年7月入院的經臨床確診為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)、發(fā)病在24小時內的連續(xù)病例134例(男性102例，女性32例)。入選患者均符合ACC/AHA2007關于急性ST段抬高性心肌梗死的診斷標準：胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效

2、；心電圖2個或2個以上相鄰連續(xù)導聯(lián)ST段抬高，胸前導聯(lián)≥2mm，肢體導聯(lián)≥1mm或新發(fā)的左束支傳導阻滯；血清酶學峰值升高至少為正常上限的2倍。排除標準：近期(3個月)內有重大手術、外傷；抗凝和抗血小板治療禁忌癥：出血性腦血管意外、陳舊腦出血或半年內有腦缺血性腦血管意外發(fā)生，存在出血性疾病或血小板減少等；阿司匹林及造影劑過敏；嚴重的肝、腎功能損傷。所有入選患者均于入院后第3天采用VIVID-7心臟Doppler超聲心動儀行心臟超聲檢查，按

3、照是否存在心包積液分為兩組：A組包含所有產生心包積液的患者，B組包含未產生心包積液的患者；A組按照心包腔內產生的液體量再分為兩個亞組：1組產生少量心包積液(<10mm)，2組產生中大量心包積液(>10mm)。測量左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)與左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LNESV)并計算左室射血分

4、數(shù)(left ventricular eiection fraction，LVEF)；應用目測法對室壁運動進行定性分析，并同時采用室壁運動記分指數(shù)(wall motion score index，WMSI)進行半定量分析。發(fā)病<12小時的患者行溶栓治療或直接PCI。入選患者均于院內行冠狀動脈造影，通過冠狀動脈造影定量測量(quantitativecoronary analysis，QCA)判斷梗死相關血管(infarction rela

5、ted artery，IRA)，QCA判定的管腔狹窄≥75％作為支架植入的標準，所有患者均選用藥物涂層支架，支架植入5分鐘后行造影檢查。記錄患者手術過程中情況：梗死相關血管(infarction related artery，IRA)，IRA的溶栓治療臨床試驗(TIMI)分級，支架植入術后的TIMI分級。所有患者入院后第一天由兩名有經驗的醫(yī)師進行聽診并進行Killip分級；檢驗總蛋白，白蛋白及球蛋白含量，比較兩組的差異；入院后前兩天連續(xù)

6、監(jiān)測心肌酶學的變化，每6小時抽取一次，對兩組的酶學峰值進行比較；詳細收集所有患者的基本臨床資料包括年齡，性別，梗死部位，是否患有高血壓或糖尿病等。隨訪患者6個月內的MACE事件(心因性死亡、嚴重心衰、非致命性心肌再梗死、惡性心律失常和靶血管血運重建)及心因性再住院率。梗死后一個月，六個月時入選患者復查心臟超聲。所有患者均常規(guī)應用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等藥物。所有數(shù)據(jù)均應用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05為有顯

7、著性差異。
　　結果：
　　1基礎臨床資料的比較：兩組患者的年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病史、心肌梗死病史、吸煙史、飲酒史、家族史無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。入院時的血糖、血脂(包括CHOL、HDL、LDL、TG)、總蛋白、白蛋白、球蛋白、腎功能(BUN、CREA)水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者的基礎用藥情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。A組組內比較也無統(tǒng)計學差異。
　　2兩組患者早期再灌注治療的比較<

8、br>　　A組行早期再灌注治療的比例低于B組，差異具有統(tǒng)計學差異(P=0.013)。A組亞組之間無統(tǒng)計學差異。
　　3心肌梗死部位、面積
　　A組與B組相比：前壁心肌梗死患者比例高(61.3％vs38.8％，P<0.05)；心肌梗死面積大，CKMB峰值明顯高于對照組(234.84±149.16 vs。101.4±54.52U/L，P<0.05)。2組的患者具有更高的心肌梗死面積，CKMB峰值(409.51±92.79U/L)

9、明顯高于1組(163.38±100.4U/L)，具有顯著性差異(P<0.05)。
　　4兩組冠脈造影TIMI血流分級、梗死相關血管、無復流，緩血流發(fā)生率的比較
　　A組的IRA為前降支的比例明顯高于B組(51.6％vs.30.1％，P<0.05)，IRA為右冠狀動脈明顯低于B組(29％vs.52.42％，P<0.05)，回旋支無統(tǒng)計學差異(19.4％vs.17.5％，P>0.05)。A組的支架植入前的IRA的完全閉塞率高于B

10、組(67.74％vs.26.21％，P<0.05)；B組的部分再通率明顯高于A組，TIMI2級的比例(9.68％vs.44.66，P<0.05)。TIMI1、TIMI3級的比例無顯著差異(P>0.05)。兩組患者支架植入后的TIMI分級及緩血流的發(fā)生率無差異顯著性(P>0.05)。1組IRA為RCA的比例較高(40.91％vs.0，P=0.032)。A組亞組的術前、術后的TIMI血流及無復流發(fā)生率無顯著差別(P>0.05)。
　　

11、5兩組左室功能指標的比較
　　A組的左室室壁運動及收縮功能均較B組差，LVEF(48.17±11.34 vs。56.23±8.55％，P=0.01)、WMSI(2.23±0.41 vs.1.57±0.3，P<0.05)、LVEDV(147±35.57 vs.126.2±31.09ml，P=0.02)。隨訪期內的心臟彩超顯示梗死后一個月、六個月復查的心臟超聲顯示：兩組的LVEF、WMSI仍具有統(tǒng)計學差異，分別為LVEF(51.45±

12、9.54 vs.60.19±6.3％，P=0.01)、WMSI(2.06±0.35vs.1.3±0.15，P<0.05)；LVEF(54.23±7.21 vs.62.2±7.37％，P<0.05)、WMSI(1.65±0.33 vs.1.21±0.08，P<0.05)。LVEDV不存在顯著性差異，分別為：(134.48±24.33vs.126.87±31.28ml，P>0.05)；(127.63±17.93 vs.121.97±24.7

13、9ml，P>0.05)。兩組患者的左室室壁運動及收縮功能均院內時有明顯改善。2組的LVEF無論是在院內還是在6個月隨訪期內均低于1組，具有統(tǒng)計學差異，P<0.05；A組亞組的LVEDV在隨訪期內具有統(tǒng)計學差異，P<0.05，2組的LVEDV高于1組；A組亞組的WMSI在觀察期內均無顯著性差異，P>0.05。
　　入院時A、B兩組的Killip分級為1級的患者分別為13(41.97％)，79(76.7％)，具有統(tǒng)計學意義(P<0.0

14、5)。1、2兩個亞組之間不存在顯著性差異(P>0.05)。
　　6 MACE的比較
　　6個月內心包積液組發(fā)生嚴重心衰的比例明顯高于無心包積液組(16.13 vs.2.04％，P<0.05)。兩組的死亡率、非致命性心肌再梗死、惡性心律失常、靶血管再次血運重建、心因性再住院率差異無統(tǒng)計學意義，(P>0.05)。2組較1組發(fā)生嚴重心衰的比例高(44.44％vs.4.54％，P=0.017)，具有更高的心源性再住院率(55.56％

15、vs.13.64％，P=0.027)。
　　結論：
　　1有效地早期再灌注治療可以顯著的降低心包積液的發(fā)生率。
　　2心肌梗死后產生心包積液患者的臨床特征：前壁心肌梗死患者的比例高；IRA為完全閉塞的LAD的比例高；心肌梗死面大，酶峰顯著升高；左室局部室壁運動減低和射血功能減退。
　　3心包積液的發(fā)生預示著STEMI患者發(fā)生嚴重心衰的可能性較大，其它的MACE事件并未增加。中、量心包積液的產生預示著較高的心源性再