前交叉韌帶單束重建中不同股骨隧道位置的研究.pdf

1、隨著社會(huì)的發(fā)展，運(yùn)動(dòng)損傷越來越多見，其中前交叉韌帶(anteriorcruciate ligament，ACL)損傷是較常見的損傷之一。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)重建ACL已經(jīng)是目前國際上較為認(rèn)可的方法。但是學(xué)者們對(duì)于骨隧道的位置仍有分歧，正確的骨隧道的選擇對(duì)于重建ACL至關(guān)重要。本實(shí)驗(yàn)分為兩個(gè)部分，ACL單束重建不同股骨隧道基礎(chǔ)研究及臨床效果觀察。
　　一、前交叉韌帶單束重建不同股骨隧道位置基礎(chǔ)研究
　　目的：本實(shí)驗(yàn)通過測(cè)量9:30與1

2、0:30兩個(gè)位置的股骨隧道的股骨外側(cè)髁寬度及通過生物力學(xué)試驗(yàn)比較股骨隧道9:30與10:30兩個(gè)位置重建ACL的差異。
　　方法：新鮮冷凍尸體膝關(guān)節(jié)(包括小腿)標(biāo)本8個(gè)，由河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院提供。于關(guān)節(jié)線下20cm切斷脛骨與腓骨，用兩根克氏針將脛骨與腓骨固定。于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端5cm處切除關(guān)節(jié)標(biāo)本的皮膚與肌肉。切取下肢跟腱編織作為移植物。在10:30和9:30這兩個(gè)位置，用RetroButton導(dǎo)針測(cè)量股骨隧道口與外側(cè)髁皮質(zhì)間的長度。將

3、膝關(guān)節(jié)固定于活動(dòng)度可調(diào)的固定架上，CSS-44020生物力學(xué)試驗(yàn)儀(長春試驗(yàn)機(jī)研究所生產(chǎn)，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)的移動(dòng)桿壓到脛骨上。在膝關(guān)節(jié)屈曲0°、15°、30°、60°和90°位測(cè)量脛骨前向移位距離。給予脛骨134 N的前向負(fù)荷，脛骨以50mm/min速度移動(dòng)，達(dá)到預(yù)定負(fù)荷時(shí)記錄脛骨前移的距離。將膝關(guān)節(jié)標(biāo)本的股骨端和脛骨端分別固定于扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)機(jī)上，確認(rèn)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)機(jī)的配套夾具固定牢靠。分別于屈膝0°、30°、60°和90°四個(gè)角度

4、下，通過旋轉(zhuǎn)器對(duì)脛骨遠(yuǎn)端施加3牛頓·米的旋轉(zhuǎn)扭距，測(cè)量并記錄對(duì)應(yīng)的脛骨內(nèi)、外旋角數(shù)值。同一關(guān)節(jié)分別測(cè)量四種情況下的脛骨前移及脛骨旋轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，即完整膝關(guān)節(jié)、切除ACL后的膝關(guān)節(jié)、10:30和9:30這兩個(gè)位置作為股骨隧道重建ACL的膝關(guān)節(jié)。
　　結(jié)果：10:30位置時(shí)候的股骨隧道口與外側(cè)髁皮質(zhì)間的長度為57.8±6.5mm，最小值為49mm。9:30位置時(shí)候的股骨隧道口與外側(cè)髁皮質(zhì)間的長度為47.7±4.0mm，最小值為42mm。

5、r>　　脛骨前移距離的比較，完整組與其他組比較：在屈膝0°、15°和30°時(shí)候，完整組與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在屈膝60°和90°時(shí)候，完整組與10:30組、9:30組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與缺失組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺失組與其他組比較：在屈膝0°、15°、30°、60°和90°時(shí)候，缺失組與其他組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10:30組與9:30組比較：在屈膝15°、30°、60°、90°時(shí)候，10:30組與9:30組比較差異均無

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在屈膝0°度時(shí)，10:30組與9:30組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且9:30組數(shù)據(jù)較10:30組數(shù)據(jù)小。
　　脛骨旋轉(zhuǎn)角度的比較，完整組與其他組比較：在屈膝0°、30°、60°和90°時(shí)候，完整組與其他組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺失組與其他組比較：在屈膝0°、30°、60°和90°時(shí)候，缺失組與其他組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10:30組與9:30組比較：在屈膝30°時(shí)候，10:30組與9:30組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在屈膝

7、0°、60°和900時(shí)候，9:30組的角度明顯小于10:30組。
　　結(jié)論：10:30位置與9:30位置重建ACL，對(duì)于前向穩(wěn)定性的控制在膝關(guān)節(jié)屈曲的情況下無顯著性差異，而在膝關(guān)節(jié)伸直情況下(即本實(shí)驗(yàn)的屈曲0°)，9:30位置的效果優(yōu)于10:30位置。在0°、60°和90°時(shí)候，9:30位置重建ACL較10:30位置重建ACL能更好的控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并且在9:30位置制作股骨隧道不會(huì)發(fā)生骨隧道過短的現(xiàn)象，在臨床的手術(shù)操作中

8、，9:30位置值得推薦。
　　二、前交叉韌帶單束重建中不同股骨隧道位置的臨床效果觀察
　　目的：關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已成為ACL損傷后的治療的常規(guī)手段，ACL重建技術(shù)也不斷的得到提高。但隨著臨床隨訪研究的不斷進(jìn)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)部分患者重建ACL后仍抱怨膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或打軟腿，并且一些研究證實(shí)，在成功的ACL重建術(shù)后出現(xiàn)了較高的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。
　　如何消除ACL重建術(shù)后的殘留旋轉(zhuǎn)松弛及降低晚期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率成為近年來ACL

9、重建技術(shù)研究的熱點(diǎn)。一些生物力學(xué)研究認(rèn)為，選擇較低的股骨隧道位置進(jìn)行單束ACL重建能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并能獲得和雙束ACL重建同樣的臨床結(jié)效果。我們通過對(duì)新鮮冷凍尸體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行的了生物力學(xué)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在屈膝較大角度時(shí)(60°和90°)，股骨隧道10:30位置與9:30位置重建ACL對(duì)于前向穩(wěn)定性的控制無顯著性差異，但是9:30位置重建ACL較10:30位置重建ACL能更好的控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。
　　但也有部分學(xué)者對(duì)較

10、低的股骨隧道位置能否獲得較好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及臨床效果仍存在爭(zhēng)論。因此，我們這項(xiàng)前瞻性研究的目的是對(duì)9:30股骨隧道位置與10:30股骨隧道位置單束重建ACL術(shù)后的穩(wěn)定性以及臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較。
　　方法：將2009年7月—2010年7月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的46例單側(cè)前交叉韌帶損傷患者，根據(jù)手術(shù)中股骨隧道定位的不同隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=21)及對(duì)照組(n=25)，實(shí)驗(yàn)組股骨隧道位置定位于9:30(右膝)或2:30(左膝)；對(duì)照組股骨隧道位

11、置定位于10:30(右膝)或1:30(左膝)。兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。于術(shù)前及術(shù)后9個(gè)月和15個(gè)月分別行Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及Tegner功能評(píng)分，檢查Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)，并采用KT-1000關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x測(cè)量雙膝關(guān)節(jié)前向松弛度差異。Lachman檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度分級(jí)如下：0級(jí)，前向松弛()2mm；Ⅰ級(jí)，3～5mm；Ⅱ級(jí)，6～10mm；Ⅲ級(jí)，>10mm。

12、軸移試驗(yàn)檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度分級(jí)如下：0級(jí)，無軸移現(xiàn)象；Ⅰ級(jí)，輕微滑動(dòng)感；Ⅱ級(jí)，半脫位；Ⅲ級(jí)，半脫位并且瞬間鎖定。KT-1000檢查，在屈膝30°、133N下測(cè)量前后位移度。
　　結(jié)果：兩組患者術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合，無相關(guān)并發(fā)癥如感染、深部靜脈血栓等發(fā)生。
　　Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果：術(shù)后9個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組91.85±2.83，對(duì)照組90.32±2.19，P值=0.044；術(shù)后15個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組93.00±2.38，對(duì)照組91

13、.64±2.11，P值=0.047。
　　Tegner功能評(píng)分結(jié)果：術(shù)后9個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組6.19±0.64，對(duì)照組5.73±0.53，P值=0.010；術(shù)后15個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組6.26±0.70，對(duì)照組5.78±0.64，P值=0.020。
　　KT-1000檢查結(jié)果：術(shù)后9個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組2.21±0.60mm，對(duì)照組2.48±0.82mm，P值=0.217；術(shù)后15個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組2.37±0.76mm，對(duì)照組2.58±0.6

14、9mm，P值=0.331。
　　Lachman試驗(yàn)結(jié)果：術(shù)后9個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組0級(jí)19人、Ⅰ級(jí)2人、Ⅱ級(jí)0人，對(duì)照組0級(jí)17人、Ⅰ級(jí)8人、Ⅱ級(jí)0人，P值=0.069；術(shù)后15個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組0級(jí)16人、Ⅰ級(jí)4人、Ⅱ級(jí)1人，對(duì)照組0級(jí)12人、Ⅰ級(jí)12人、Ⅱ級(jí)1人，P值=0.071。
　　軸移試驗(yàn)結(jié)果：術(shù)后9個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組0級(jí)18人、Ⅰ級(jí)3人、Ⅱ級(jí)0人，對(duì)照組0級(jí)13人、Ⅰ級(jí)10人、Ⅱ級(jí)2人，P值=0.014；術(shù)后15個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組

15、0級(jí)15人、Ⅰ級(jí)5人、Ⅱ級(jí)1人，對(duì)照組0級(jí)10人、Ⅰ級(jí)12人、Ⅱ級(jí)3人，P值=0.037。
　　術(shù)后9、15個(gè)月兩次隨訪，兩組KT-1000檢查、Lachman試驗(yàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，然而，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Tegner功能評(píng)分以及軸移試驗(yàn)比較，實(shí)驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。
　　結(jié)論：ACL重建手術(shù)過程中，合理選擇并準(zhǔn)確建立股骨隧道位置，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)