膝關節(jié)表面置換術中用經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測心腔內(nèi)栓子的研究.pdf

1、目的:探索骨水泥型膝關節(jié)表面置換術術中心腔內(nèi)超聲栓子的發(fā)生率、發(fā)生時段和程度、及其對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。
　　方法:對13例擇期在全麻下行單側(cè)膝關節(jié)表面置換術的患者進行研究。手術假體全部為后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節(jié)假體（美國DePuy公司RP或RPF假體）。手術時氣囊止血帶壓力均調(diào)整為350mmHg(不使用驅(qū)血帶)，全采取內(nèi)側(cè)髕旁入路，先行脛骨截骨，再行股骨遠端截骨，在股骨鉆孔后立即予負壓吸引管抽吸骨髓組織，并予50ml

2、生理鹽水沖洗、抽吸干凈后再插入帶凹槽的髓內(nèi)定位桿，在脛骨鉆孔、打入龍骨沖后予負壓吸引管抽吸干凈。所有病例未行髕骨面置換。所有手術在75分鐘內(nèi)完成。用多維TEE成人探頭(VividS6 TEE)插入食管，調(diào)整探頭于合適的位置，分別于止血帶充氣前1min至止血帶開始充氣、止血帶開始充氣后3分鐘內(nèi)、股骨開始鉆孔后3分鐘內(nèi)、開始植入假體后5分鐘內(nèi)、止血帶開始放氣后15分鐘內(nèi)，約在食道中段獲取心臟四腔室圖像。分別于止血帶充氣前5分鐘、止血帶開始充

3、氣后5分鐘、股骨開始鉆孔時、開始植入假體后5分鐘、止血帶準備放氣時、止血帶開始放氣后5分鐘、術畢，記錄心率(HR)、橈動脈收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、脈氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)。分別于止血帶充氣前、股骨開始鉆孔后5分鐘、止血帶開始放氣后5分鐘、術畢，從橈動脈采集血液進行動脈血氣分析以了解氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、二氧化碳分壓(PCO2)的變化。不同時段右心TEE栓子的等級程度采用Friedman秩

4、和檢驗，兩兩間的比較采用兩相關樣本的非參數(shù)檢驗（Wilcoxon符號秩和檢驗），不同時間點血流動力學指標采用單因素重復測量方差分析(repeatedmeasures ANOVA)，多重比較采用LSD法(Least Significant Difference)。相關性分析采用Spearman秩相關分析。
　　結果:所有的入選病例都順利完成了麻醉、手術、以及術中監(jiān)測，所有患者于術中TEE監(jiān)測均未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉等先天性心臟結構異常。在

5、止血帶充氣前、止血帶充氣后3min內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)栓子影像;有2例在股骨髓內(nèi)定位時開始監(jiān)測到栓子，在植入假體時有4例監(jiān)測到栓子。所有患者釋放止血帶后均監(jiān)測到栓子，成一個先上升后逐漸下降的高峰。栓子在止血帶開始放氣后1分鐘內(nèi)最明顯，約40s時達到高峰，所有病例5分鐘內(nèi)栓子基本消失，若再次活動膝關節(jié)，部分病例會再次出現(xiàn)細小栓子。有3例患者在止血帶釋放后監(jiān)測到3級強回聲栓子，大小約2.0×2.0cm2，如棉花團樣漂過右心房和右心室，所有觀察到的栓子

6、在右側(cè)心房及心室短暫存留后隨血流進入肺動脈。全程所有觀察時間點上HR、SpO2、ETCO2、DBP、PCO2無顯著變化(P＞0.05);止血帶開始放氣后5分鐘SBP和PaO2/FiO2與止血帶開始充氣前相比顯著下降(P＜0.05);各時間段栓子的等級程度與SBP、PaO2/FiO2呈負相關;大部分病人能耐受SBP及PaO2/FiO2的變化，但有2例患者需給予升壓藥物及調(diào)高給氧濃度干預處理，這2例均為出現(xiàn)3級超聲栓子的患者。
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