肥胖對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響.pdf

1、世界衛(wèi)生組織顯示患肥胖癥的人自1980年以來已經(jīng)增加了一倍多。無論在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，肥胖的發(fā)病率都已經(jīng)幾乎達(dá)到流行病的程度。在2013年，世界健康組織統(tǒng)計(jì)全世界約有4200萬五歲兒童超重或肥胖。2014年全球有超過20億成年人體重超標(biāo)，其中大約6億成人（18歲及以上）被診斷為肥胖癥，肥胖患者的總數(shù)，已達(dá)到世界成人人口的13％。同年我國總?cè)丝?.9％面臨肥胖。肥胖導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生并成為死亡的最重要原意之一。
　　目前，肥

2、胖的定義指是可明顯升高心臟病、糖尿病、血壓高（高血壓）、膽結(jié)石、骨關(guān)節(jié)炎、癌癥等疾病風(fēng)險(xiǎn)的身體脂肪過度積累。肥胖發(fā)生時(shí)消耗的熱量和消耗的卡路里失衡。
　　身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是衡量肥胖的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手段。身體質(zhì)量指數(shù)的計(jì)算方法為體重(KG)除以身高(m)的平方。根據(jù)世界健康組織，體重指數(shù)為25到29.9之間的人超重。體重指數(shù)大于或等于30為肥胖。肥胖可再細(xì)分成三個(gè)級(jí)別，輕度肥胖指的是體重指數(shù)為30至34.9;中等指的是身體質(zhì)量指數(shù)的

3、35至39.9;重度肥胖是身體質(zhì)量指數(shù)大于或等于40。
　　身體質(zhì)量指數(shù)升高可對(duì)人體關(guān)節(jié)，尤其是膝蓋帶來持續(xù)的壓力和應(yīng)力，造成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的膝蓋關(guān)節(jié)軟骨退化。進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性疾病或退行性關(guān)節(jié)炎綜合征，成為關(guān)節(jié)的最常見的慢性疾病之一。它主要影響膝蓋、臀部、下背部和頸部，以及手指的小關(guān)節(jié)。
　　骨關(guān)節(jié)炎長期以來被視為隨著時(shí)間的推移，關(guān)節(jié)過度使用導(dǎo)致。然而，如今科學(xué)家廣泛把它看作一種疾病的聯(lián)合;辦公自動(dòng)化的發(fā)展以及一些

4、例如基因、重量、損傷和過度使用等因素也是造成骨關(guān)節(jié)炎的重要原因。
　　遺傳的特征，如軟骨再生基因缺陷可能導(dǎo)致骨骼形成缺陷，并導(dǎo)致軟骨磨損加快。即便如此，此外骨性關(guān)節(jié)炎還受多重危險(xiǎn)因素的影響。這些風(fēng)險(xiǎn)因素是大致劃分:遺傳因素;先天因素（例如，老齡化、女性、肥胖、高骨密度），生物力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的因素（例如，關(guān)節(jié)損傷，職業(yè)使用，肌肉力量不足、關(guān)節(jié)松弛，排列錯(cuò)亂）等等。骨關(guān)節(jié)炎是一種緩慢進(jìn)展的疾病，它通常始于體力勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后的小關(guān)節(jié)疼痛，其嚴(yán)重

5、程度常取決于具體關(guān)節(jié)以及其嚴(yán)重程度。最常見顯著的骨關(guān)節(jié)炎癥狀通常包括疼痛、僵硬，特別是在早晨。休息后或在姿勢調(diào)整后緩解。膝關(guān)節(jié)是最常受骨關(guān)節(jié)炎累及的關(guān)節(jié);它會(huì)明顯加重老年人和肥胖人群中的疾病負(fù)擔(dān)并可能導(dǎo)致殘疾。因此，預(yù)計(jì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求上升將持續(xù)上升。然而，全膝置換手術(shù)并不適用于所有的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者其手術(shù)結(jié)局，也并非盡如人意。目前接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多數(shù)在65至74歲之間。年輕患者的全膝置換手術(shù)后可能會(huì)需要至少一次翻修手

6、術(shù)，導(dǎo)致病人滿意度明顯下降。
　　關(guān)節(jié)一般代表兩個(gè)或更多不同的骨頭，可以附加由骨軟骨，纖維組織及真正的關(guān)節(jié)腔（滑膜關(guān)節(jié)）之間的連接處。膝關(guān)節(jié)是人體最大滑膜關(guān)節(jié)，它也是最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。它被形成的三個(gè)空間。膝關(guān)節(jié)包含四個(gè)不同的骨頭，通過支持帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板、肌腱、滑囊和髕下脂肪體相連。這種堅(jiān)固的結(jié)構(gòu)為膝關(guān)節(jié)的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)提供保障并因此承受巨大的生物力學(xué)應(yīng)力和應(yīng)變。
　　運(yùn)動(dòng)學(xué)定義了膝關(guān)節(jié)在冠狀面、矢狀面和水平平面的

7、運(yùn)動(dòng)。膝蓋是被視為傳統(tǒng)鉸接，雖然也發(fā)生一些“杠桿旋轉(zhuǎn)以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)屈伸過程中復(fù)雜曲面。膝蓋關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)有原則上6個(gè)自由度:包括前、后、，內(nèi)，外，屈，伸。
　　身體的重量通過沿下肢機(jī)械軸（假想的線）傳遞。這條線從髖關(guān)節(jié)中心開始，并持續(xù)到腳踝，經(jīng)過膝關(guān)節(jié)正中央。這理想的機(jī)械軸的改變顯示為膝外翻或內(nèi)翻畸形。對(duì)線不良將增加膝關(guān)節(jié)承受的盈利并加重膝關(guān)節(jié)損害，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)退變（繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎）。膝關(guān)節(jié)手術(shù)的目的是恢復(fù)正常的對(duì)線和正?；牟綉B(tài)。行

8、走時(shí)，膝關(guān)節(jié)承受的壓力超過體重2-到4倍。此負(fù)載的大約50-100％，通過半月板承受。膝關(guān)節(jié)半月板可以視為增加股骨髁和脛骨平臺(tái)之間接觸面積的重要聯(lián)合適配器，在健康膝關(guān)節(jié)的盈利傳遞中發(fā)揮重要作用。后半月板切除后，受力集中在更小的地區(qū)，導(dǎo)致高的峰值負(fù)載和增強(qiáng)磨損。
　　交叉韌帶同時(shí)引起相應(yīng)骨骼的滾動(dòng)和滑動(dòng)以使膝關(guān)節(jié)保持良好的接觸面和穩(wěn)定性。交叉韌帶主要作用為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)特別是向前和向后的方向，而其他兩條韌帶4欄系統(tǒng)（側(cè)副韌帶）通過提供足

9、夠大的內(nèi)外側(cè)支持穩(wěn)定和加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)。外側(cè)副韌帶作用為抑制內(nèi)翻和防止過度內(nèi)旋。前交叉韌帶的主要功能是防止股骨脛骨前移。此韌帶的另一個(gè)功能是一直脛骨的內(nèi)翻或外翻旋轉(zhuǎn)，原因是脛骨的特殊解剖位置容易導(dǎo)致導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)副韌帶松弛。前交叉韌帶的第三種功能是抵制脛骨內(nèi)旋。后交叉韌帶的主要功能維持膝關(guān)節(jié)屈曲并防止膝關(guān)節(jié)后脫位（使用抽屜試驗(yàn)測試）。后縱韌帶也從外部旋轉(zhuǎn)中增加膝關(guān)節(jié)屈曲脛骨。出于這些原因，后縱韌帶在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留還保留提供正常運(yùn)動(dòng)學(xué)回滾的股

10、骨脛骨，膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)和有助于保持杠桿臂的股四頭肌在膝關(guān)節(jié)屈曲。
　　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱為全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，是膝蓋承重表面置換以減輕疼痛和改善活動(dòng)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常適用于膝關(guān)節(jié)疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)于晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷或長期骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重畸形的患者，手術(shù)可能會(huì)更為復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)較高。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療退行性膝關(guān)節(jié)病變的國際標(biāo)準(zhǔn).
　　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可分為部分置換或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。一般以金屬和塑料部件來

11、替換磨損的膝關(guān)節(jié)表面。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)時(shí)間是6周。
　　近年來，全球全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)量幾乎翻了一番的。有研究顯示，在男性人群中，全膝置換手術(shù)量從2000年24.3人每1萬人增加到2010年45.3人每1萬人，(增加了86％)。女性人群中，全膝置換手術(shù)量從每萬人33.0人增加到65.5人（增加了99％）。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量的增加主要?dú)w因子骨關(guān)節(jié)炎診斷的增加。
　　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量，減少痛苦并

12、提高患者術(shù)后活動(dòng)能力。一項(xiàng)涉及181病人的研究發(fā)現(xiàn)，全膝置換術(shù)后患者疼痛評(píng)分明顯下降。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍明顯增加。
　　另一項(xiàng)德國的研究發(fā)現(xiàn)，接受治療膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換的患者相較于沒有進(jìn)行全膝置換的患者活動(dòng)能力明顯真假。
　　超重或肥胖可明顯提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的失敗率。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)肥胖者技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，需要更長的時(shí)間，并面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)（手術(shù)并發(fā)癥，包括更高的輸血需求更多的術(shù)中失血，很難確定解剖導(dǎo)致

13、的醫(yī)源性損傷（尤其是內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫））。而且，肥胖患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌性松動(dòng)以及髕骨并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯升高。
　　骨關(guān)節(jié)炎患者的管理應(yīng)該系統(tǒng)化、多中心協(xié)調(diào)，并注意風(fēng)險(xiǎn)因素和并發(fā)癥?；颊邞?yīng)結(jié)合術(shù)后鍛煉、手法治療、物理治療師心理認(rèn)知行為療法;營養(yǎng)咨詢等共同治療促進(jìn)康復(fù)。美國骨科醫(yī)生學(xué)會(huì)建議對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者自我管理，鍛煉和綜合保健方案。
　　整骨手法治療和物理治療是骨關(guān)節(jié)炎患者非手術(shù)護(hù)理的重要組成部分。膝關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)炎

14、的病理生理學(xué)成分受有關(guān)自主神經(jīng)系統(tǒng)，血液和淋巴流量，筋膜張力等影響和調(diào)節(jié)。很多時(shí)候，這些因素綜合起來導(dǎo)致疼痛，炎癥，并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受損。因此，協(xié)調(diào)周圍肌肉力量，軟組織按摩等手段是治療關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)疼痛的重要手段。全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)不是初次置換的重復(fù)，而是是技術(shù)要求高的程序。從概念上講，翻修置換手術(shù)的目標(biāo)與第一次手術(shù)治療相同，也是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的原始解剖、恢復(fù)功能，并提供穩(wěn)定性。全膝翻修手術(shù)最常見的適應(yīng)癥為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動(dòng)。其復(fù)雜遠(yuǎn)

15、超過第一次置換，技術(shù)難度比第一次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)高得多，通常需要長時(shí)間的操作時(shí)間。在翻修過程中，外科醫(yī)生將面對(duì)比初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中更復(fù)雜的問題和挑戰(zhàn)。
　　這些包括:嚴(yán)重的骨缺損、嚴(yán)重的排列錯(cuò)亂、假體破損，假體周圍骨折、感染、僵硬、骨溶解、假體松動(dòng)和關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。不過，初次置換和翻修的原則是相同的?；謴?fù)的正確對(duì)齊方式應(yīng)該是整形外科醫(yī)生和操作團(tuán)隊(duì)的第一任務(wù)。
　　研究顯示肥胖組的成功率顯著低于非肥胖組。肥胖者術(shù)后功能評(píng)分顯著低于

16、非肥胖組對(duì)照患者。此外，肥胖患者總，髕股關(guān)節(jié)癥狀的發(fā)病率較高。(p＜0.03)。比較假體生存率的影像學(xué)研究通過對(duì)比的肥胖和非肥胖患者的治療發(fā)現(xiàn)，肥胖患者骨溶解明顯高于非肥胖患者。肥胖病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分結(jié)果亦明顯低于非肥胖患者(31 vs37，p=0.01)。
　　五十非骨水泥型膝關(guān)節(jié)置換肥胖患者（身體質(zhì)量指數(shù)，＞30）與那些五十無骨共膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中直接匹配的非肥胖組和發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分無顯著性差異(p=0.75)、術(shù)后關(guān)節(jié)假體