全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)軟組織平衡

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與軟組織平衡,1 9 9 0北京大學-關(guān)節(jié)病研究所,,Orthopaedic Knowledge Update Vol. 2Christopher T.Carey M.New BrunswickNew JerseyFrom AAOS,切口與軟組織平衡,常規(guī)切口:用于絕大部分膝關(guān)節(jié)非中線切口:髕旁內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路有利于膝內(nèi)外翻的暴露及軟組織平衡Revision:盡量使用原切口原橫切口改為十字交叉中線切

2、口新、舊切口應(yīng)相距7cm以上復(fù)雜切口：皮下擴張器、請整形外科醫(yī)師協(xié)助,膝關(guān)節(jié)TKR韌帶平衡標準,關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90?時具有良好的穩(wěn)定性多數(shù)建議在30 ? 、60?、120 ?下也進行穩(wěn)定性評估，但目前這一方法尚不完善髕骨軌跡沿關(guān)節(jié)中線運動1－125 ?的活動度及4－6 ?的外翻角,韌帶平衡的原則及方法,兩個原則：切骨與韌帶平衡分別獨立進行切骨與韌帶平衡同時進行,原則一：切骨與韌帶平衡分別進行,等量切骨法（Measure

3、d Resection)所安裝的假體的厚度與切骨的量相等切骨后在關(guān)節(jié)全伸和屈曲90 ?下調(diào)整韌帶平衡注意精確切割適用于畸形較輕的膝關(guān)節(jié),原則二：切骨與韌帶平衡同時進行,伸屈間隙法(Flexion-Extension Gap)70年代早期流行切骨順序：脛骨近端 股骨遠端 股骨后髁切骨后測量伸屈關(guān)節(jié)時的關(guān)節(jié)間隙,,,韌帶平衡的原則及方法,兩種手術(shù)方法：從股骨側(cè)開始手術(shù)從脛骨側(cè)開始手術(shù),手術(shù)方法一：先

4、從股骨側(cè)切骨,多采用等量切骨法注意假體旋轉(zhuǎn)：后髁線和內(nèi)外上髁線定位注意脛骨后傾角3 ? －7?股骨和脛骨切骨完成后再進行韌帶平衡,手術(shù)方法二：先從脛骨側(cè)切骨,多采用屈伸間隙法脛骨平臺保持3 ?－7 ?后傾角屈膝90 ?行后髁切骨注意后髁旋轉(zhuǎn)角度 同時調(diào)整韌帶平衡保持屈曲間隙呈矩形股骨遠端切骨注意切骨角度 再次調(diào)整韌帶平衡完成剩余切骨,膝 內(nèi) 翻,單純行外側(cè)副韌帶緊縮術(shù)或內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)或二者同時進行外側(cè)副韌帶緊

5、縮宜在股骨側(cè)進行,內(nèi)側(cè)副韌帶平衡,內(nèi)側(cè)副韌帶松解順序：內(nèi)側(cè)副韌帶深層 后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 半膜肌止點內(nèi)側(cè)副韌帶比目魚肌上反折部比目魚肌上反折部松解后有時會造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。,,,,,內(nèi)側(cè)副韌帶松解脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅的清理后關(guān)節(jié)囊骨贅的清理脛骨平臺的安放(旋轉(zhuǎn)),膝內(nèi)翻松解的關(guān)鍵,男性, 67歲, 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,術(shù)前X線片(正側(cè)位),,

6、,,內(nèi)髁及脛骨平臺骨缺損,脛骨平臺骨缺損,切骨后,術(shù)后2周,術(shù)后2周,膝 外 翻,脛骨和股骨側(cè)同時松解外側(cè)副韌帶股骨側(cè)緊縮內(nèi)側(cè)副韌帶,外側(cè)副韌帶平衡,外側(cè)副韌帶松解順序：股骨髁部 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊 髂脛束股二頭肌腓骨頭上的止點 腘肌腱股骨側(cè)腘肌腱的松解有時會造成屈曲狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定,,,,,膝外翻松解的關(guān)鍵,外側(cè)軟組織松解脛骨外側(cè)平臺骨贅的處理膝關(guān)節(jié)后方骨贅的清

7、理髕股周圍軟組織松解,膝外翻術(shù)前,術(shù)前X線片(正位),術(shù)前X線片(側(cè)位),外側(cè)副韌帶松解(股骨側(cè)),松解脛骨側(cè)切除脛骨平臺外側(cè)骨贅,術(shù)后X線片(正側(cè)位),膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的軟組織平衡,以后關(guān)節(jié)囊的松解為主股骨端和脛骨端同時松解清除股骨和脛骨后方的骨贅或籽骨也可采用后關(guān)節(jié)囊的多點切開技術(shù),,,,屈曲攣縮畸形,,清除后關(guān)節(jié)囊的籽骨,,松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊,,后關(guān)節(jié)囊切開,1.后關(guān)節(jié)囊粘連;2.剝離后關(guān)節(jié)囊,重建后隱窩;3.橫行

8、剝離后關(guān)節(jié)囊,測試屈伸間隙調(diào)整韌帶平衡,,,,后關(guān)節(jié)囊骨贅,,清理骨贅并松解后關(guān)節(jié)囊,后關(guān)節(jié)囊松解（脛骨側(cè)）,,,屈膝間隙平行,,,伸膝間隙平行,髕骨問題,髕骨的松解與平衡,,,,,,,,,髕骨的平衡要點,完全顯露髕骨周緣外側(cè)松解（缺血及骨折）股骨假體適度外旋安裝伸肌群切開方法The Rule of‘NO THUMB TEST’,伸肌群切開與髕骨平衡,保持股四頭肌長軸方向的完整性Revision:股四頭肌腱 “Z”字形切開

9、(伸膝活動遲滯)股四頭肌腱 “V-Y” 成形(伸膝活動遲滯)“Snip”切開術(shù):盡可能靠近肌肉的肌腱處橫行切開(不影響伸膝功能)經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)處切開(髕韌帶部分撕脫),寧小勿大寧內(nèi)勿外寧薄勿厚保持Q角注意股骨假體的旋轉(zhuǎn)假體盡量靠外側(cè)安放,髕骨假體的安裝原則,No Thumb Test,結(jié)論軟組織平衡應(yīng)從以下幾方面考慮,從皮膚切口與關(guān)節(jié)入路開始考慮切骨與軟組織松解并重: 切骨時松解, 切骨后松解特別注意脛骨內(nèi)外側(cè)平臺及