全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理

1、2024/3/25,膝關(guān)節(jié)置換術(shù),秦斌,2024/3/25,膝關(guān)節(jié)解剖和目的,膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥，禁忌癥及手術(shù)過程,全膝置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理,全膝置換術(shù)康復(fù)鍛煉,膝關(guān)節(jié)置換護(hù)理進(jìn)展,2024/3/25,膝關(guān)節(jié)的解剖,膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。,2024/3/25,輔助結(jié)構(gòu),半月板：由2個(gè)纖維軟骨板構(gòu)成，墊在脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面上，半月板外緣厚

2、內(nèi)緣薄。內(nèi)側(cè)半月板：呈“C”字形，前端窄后部寬，外緣中部與關(guān)節(jié)囊纖維層和脛側(cè)副韌帶相連。外側(cè)半月板：呈“O”字形，外緣的后部與腘繩肌腱相連。作用：有加深關(guān)節(jié)窩，緩沖震動(dòng)和保護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能,,2024/3/25,輔助結(jié)構(gòu),（2）翼狀襞：在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，位于髕骨下方的兩側(cè)，含有脂肪的鄒襞，填充關(guān)節(jié)腔。作用：增大關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，有緩沖震動(dòng)的功能。（3）髕上囊和髕下深囊：位于股四頭肌腱與骨面之間。作用：具有減少腱與骨面之間相互摩擦,,202

3、4/3/25,輔助結(jié)構(gòu),加固關(guān)節(jié)的韌帶：①、前后交叉韌帶：位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，分別附著于股骨內(nèi)，側(cè)髁與脛骨髁間隆起。作用：防止股骨和脛骨前后移位。②、腓側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍后方。起于：股骨外側(cè)髁；止于：腓骨小頭。作用：從外側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。③、脛側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)偏后方。起于：股骨內(nèi)側(cè)髁；止于：脛骨內(nèi)側(cè)髁。作用：從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。④、髕韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的前方，為股四頭肌腱延續(xù)部分。起于：髕骨；止

4、于：脛骨粗隆。作用：從前方加固和限制膝關(guān)節(jié)過度屈。,,2024/3/25,目的,1.解除膝關(guān)節(jié)的疼痛2.改善膝關(guān)節(jié)功能3.糾正膝關(guān)節(jié)畸形4.恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,2024/3/25,,,(二）病史介紹,44床，劉長英，女，76歲，文盲，因左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限4年余，行走時(shí)癥狀加重，休息時(shí)稍緩，近期疼痛明顯加重，門診以“左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”收人，于2012-4-16入院。查體T：36.8℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：1

5、50/65mmHg,神志清楚，精神差 。既往史：2000年曾行膽囊切除手術(shù) ，無藥物過敏史 ，無乙肝病史。專業(yè)檢查：左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，皮溫稍高，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)及前方壓痛明顯。,2024/3/25,,相關(guān)輔助檢查(術(shù)前)√心電圖√X線片√血常規(guī) 白細(xì)胞5.68×10^9個(gè)/L （4.0-10.0）×10^9個(gè)/L 紅細(xì)胞4.13 ×10^12個(gè)/L

6、（ 3.68-5.13 ）×10^12個(gè)/L 血紅蛋白 119g/L 110～150g/L √血糖（空腹）：4.6mmol/L 3.89～6.1mmol/L,2024/3/25,,手術(shù)：于4-23在連硬外麻下行“左人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)” 手術(shù)順利，返回病房，術(shù)中出血較多，給予紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml術(shù)后：給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入2L/min，頭孢

7、呋辛鈉抗感染治療，口服利伐沙班防止下肢深靜脈血栓。,2024/3/25,護(hù)理問題及措施,P1：恐懼焦慮—與對(duì)疾病不了解有關(guān)P2：灌注不足—與術(shù)前，后禁飲食，術(shù)中失血，失液較多有關(guān)P3：疼痛—與疾病和手術(shù)組織損傷有關(guān)P4：便秘—與臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)P5：潛在并發(fā)癥：感染—與手術(shù)及組織損傷有關(guān)P6： 潛在并發(fā)癥：血栓與臥床下肢制動(dòng)有關(guān)p7: 出血—有血壓偏高有關(guān),2024/3/25,護(hù)理問題和措施,P1：恐懼焦慮—與對(duì)

8、疾病不了解有關(guān) Ｉ: 1護(hù)士以親切和藹的語言安慰鼓勵(lì)病人，消除 其不安情緒。。 　 2向患者及家屬講解疾病及手術(shù)過程的相關(guān)知識(shí)。 3帶患者與同病種且手術(shù)效果好的病友交流，增強(qiáng)信心。。 4加強(qiáng)心理護(hù)理，介紹相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。,2024/3/25,護(hù)理問題和措施,P2：灌注不足—與術(shù)前，后禁飲食，術(shù)中失血，失液較多有關(guān)Ｉ:1因全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中易損傷血管，出血量大， 遵醫(yī)囑給予輸血、補(bǔ)液治

9、療，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。,2024/3/25,護(hù)理問題和措施,P3：疼痛—與疾病和手術(shù)組織損傷有關(guān),術(shù)前做好疼痛評(píng)估，根據(jù)患者疼痛程度給予心理或藥物治療，緩解患者的疼痛。術(shù)后為患者采取舒適體位，患肢下墊軟枕，使患肢抬高15°～20°，利于靜脈血液和淋巴液回流，防止靜脈血栓和減輕疼痛。,2024/3/25,護(hù)理問題和措施,P4：便秘—與臥床長，食物缺乏粗纖維有關(guān) I:1術(shù)后排便環(huán)境改變，臥床、活動(dòng)量減少，指導(dǎo)患者

10、順時(shí)針腹部按摩，增加粗纖維的攝入多吃水果蔬菜 ，也可飲蜂蜜水 2指導(dǎo)使用開塞露輔助排便，必要時(shí)醫(yī)囑使用緩泄劑 3鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,2024/3/25,護(hù)理問題和措施,P5：潛在并發(fā)癥：感染—與手術(shù)及組織損傷有關(guān)I: 1 因麻醉及手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷大，易發(fā)生傷口感染。術(shù)后保持床單位清潔、干燥。病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。 2保持切口敷料清潔、干燥，如有滲出及時(shí)更換敷料，并嚴(yán)格無菌操作

11、；保持切口引流管通暢，引流量不多盡早拔除引流管。,2024/3/25,護(hù)理問題和措施,P6潛在并發(fā)癥：血栓—與臥床下肢制動(dòng)有關(guān)I: 1嚴(yán)格交接班，密切觀察患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)，顏色，溫度，腫脹程度，感覺及運(yùn)動(dòng)情況。 2 手術(shù)日開始行患肢股四頭肌等長收縮練習(xí)和踝泵關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成和栓塞。,2024/3/25,出血—有血壓偏高有關(guān),1.病情觀察對(duì)血壓持續(xù)

12、增高的病人，應(yīng)每日測量血壓2～3次，并做好記錄，必要時(shí)測立、坐、臥位血壓，掌握血壓變化規(guī)律2.用藥護(hù)理服用降壓約應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。3.低鈉飲食,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,A.屈曲攣縮畸形,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,B.膝內(nèi)翻畸形,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,C.膝外翻畸形,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,D.屈曲攣縮內(nèi)翻畸形,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,E.屈曲攣縮外翻畸形

13、,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,強(qiáng)直性脊柱炎（AS）,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,2024/3/25,手術(shù)適應(yīng)癥,骨腫瘤切除術(shù)后,2024/3/25,禁忌癥,1。全身和局部的活動(dòng)性感染2. 神經(jīng)源性膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣3. 沒有疼痛和畸形的功能位膝關(guān)節(jié)融合,2024/3/25,物品準(zhǔn)備,開腹敷料，雙層中單，手術(shù)衣，闌尾包，關(guān)節(jié)包，下肢骨單，電刀，紗布，縫針

14、，電轉(zhuǎn)，繃帶，3M含點(diǎn)貼膜，貼膜，燈柄等。,2024/3/25,巡回護(hù)士,①術(shù)晨將室溫調(diào)至22～24℃，濕度保持在40%～60%。檢查各種儀器設(shè)備是否處于完好狀態(tài)。②患者入手術(shù)室后仔細(xì)認(rèn)真的與患者進(jìn)行身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式的核對(duì)，認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理，在繼前1d術(shù)前訪視的基礎(chǔ)上，再次與患者進(jìn)行溝通、交流，消除緊張焦慮與恐懼感，有利于患者的術(shù)中配合與術(shù)后康復(fù)。③建立靜脈通道，將輸液的上肢放于擱手板上，處于功能位，外展角度≤90&#

15、176;，另外一上肢自然放于身體側(cè)，用中單妥善固定好，床尾做一腳蹬。取仰臥位，在患肢的大腿根部綁上止血帶，松緊度適宜，并調(diào)試好止血帶的壓力和時(shí)間,2024/3/25,巡回護(hù)士,④術(shù)中隨時(shí)觀察生命體征與手術(shù)的進(jìn)展情況，及時(shí)提供術(shù)中所需物品。⑤術(shù)中使用骨水泥時(shí)，及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生要嚴(yán)密觀察患者的血壓變化。認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單，術(shù)畢與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一同護(hù)送患者回病房進(jìn)行床旁交班。,2024/3/25,器械護(hù)士,①術(shù)前檢查儀器、設(shè)備性能是

16、否完好，要求醫(yī)生和器械護(hù)士技術(shù)精湛，掌握專用器械的使用方法。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)使用的器械多，為保證手術(shù)順利進(jìn)行，必須把器械全部消毒備用，采用2個(gè)器械臺(tái)，將器械依次擺好。②器械護(hù)士提前30 min洗手上臺(tái)，檢查各器械的完整性，清點(diǎn)器械、紗布，按照使用先后順序擺放。將電鋸、電鉆安裝好電池待用。協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，術(shù)野貼手術(shù)薄膜、安放好吸引管、接上電刀線,2024/3/25,器械護(hù)士,③熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中主動(dòng)及時(shí)、準(zhǔn)確地與醫(yī)生配合，

17、密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)給醫(yī)生提供下一步的手術(shù)器械，并注意及時(shí)將用過的器械表面的油膩及血跡用血墊擦凈。④術(shù)中處理關(guān)節(jié)囊隨時(shí)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，消除骨屑。假體安裝完畢，檢查膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度與側(cè)前韌帶松緊度滿意后，徹底等滲沖洗液高壓水槍沖洗關(guān)節(jié)，放置引流管,2024/3/25,器械護(hù)士,⑤清點(diǎn)用物，生理鹽水沖洗傷口，縫合傷口各層，放松止血帶，覆蓋無菌紗塊，彈力繃帶包扎,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,

18、2024/3/25,全髁式假體,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,手術(shù)過程,膝關(guān)節(jié)置換入路--前正中入路 將髕骨向外翻以顯露整個(gè)膝關(guān)節(jié),2024/3/25,手術(shù)過程,清除增生滑膜、骨刺充分松解軟組織，糾正各種膝關(guān)節(jié)畸形,2024/3/25,手術(shù)過程,股骨截骨,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/

19、25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,

20、,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,術(shù)后,2024/3/25,術(shù)后并發(fā)癥,1.血栓形成與肺栓塞2.手術(shù)后的疼痛3.傷口愈合障礙4.術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限5.假體的周圍感染6.術(shù)后骨折,2024/3/25,在術(shù)中如何做好預(yù)防感染,關(guān)節(jié)置換手術(shù)盡量安排在百級(jí)層流手術(shù)間，減少參觀人數(shù)，使用全遮蓋手術(shù)衣，保持手術(shù)野及無菌臺(tái)面的干燥整潔，帶雙層手套等措施，都可以有效降低感染發(fā)生的幾率。②完善的術(shù)前準(zhǔn)備，提

21、高手術(shù)技術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間,又可減少止血帶的使用時(shí)間，術(shù)中用生理鹽水沖洗傷口（脈沖式?jīng)_洗槍最佳）。③病房帶入的抗生素盡量在上止血帶前15min滴完，避免因止血帶充氣后阻斷血流而降低手術(shù)肢體的血藥濃度，保證足量抗生素透入手術(shù)區(qū)域，有效的預(yù)防感染。,2024/3/25,在術(shù)中如何做好預(yù)防感染,④洗手護(hù)士，在打包前應(yīng)認(rèn)真檢查各種包的包內(nèi)試紙和包外條形碼是否在有效期內(nèi)，滅菌是否合格；擔(dān)任巡回護(hù)士時(shí)，與洗手護(hù)士共同核對(duì)所有的無菌包（尤其是外來器

22、械的嚴(yán)格把關(guān)），拆假體時(shí)一定要問清和看清是哪個(gè)型號(hào)的假體（尤其是左右側(cè)），以免拆錯(cuò)，拆包裝前一定查看滅菌有效期和包裝有無破損，確保萬無一失。,2024/3/25,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中配合的注意事項(xiàng)有哪些,①膝關(guān)節(jié)置換經(jīng)常使用髓內(nèi)定位，所以器械表面很油膩，每次接收器械時(shí)應(yīng)及時(shí)用干紗布擦干凈，防止器械滑落。②膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無菌要求很高，盡量安排在百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行，并嚴(yán)格限制手術(shù)間人員流動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督各項(xiàng)無菌操作。③膝關(guān)節(jié)置換配合較復(fù)雜，手

23、術(shù)器械繁多，故洗手護(hù)士術(shù)前應(yīng)熟悉手術(shù)步驟及器械性能，做到心中有數(shù)，配合默契。④術(shù)中骨屑較多，吸引管易堵塞，應(yīng)隨時(shí)保持吸引通暢。,2024/3/25,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中配合的注意事項(xiàng)有哪些,⑤接觸假體前，提醒手術(shù)者更換手套，洗手護(hù)士傳遞假體時(shí)要用干凈紗布包好。⑥用骨水泥前備齊物品并通知醫(yī)生，以決定調(diào)配骨水泥的時(shí)機(jī)，嚴(yán)格按骨水泥攪拌技術(shù)操作。⑦在使用骨水泥前，調(diào)節(jié)輸液速度，維持循環(huán)溫度，在使用骨水泥時(shí)，巡回護(hù)士及時(shí)提醒麻醉師密切觀察病情

24、，發(fā)現(xiàn)血壓下降或過敏等不良反應(yīng)及時(shí)搶救。⑧膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，患者屈膝90°時(shí)，及時(shí)將手術(shù)床調(diào)到最低位置，有利于手術(shù)者截骨操作，避免骨屑濺到臉上而污染手術(shù)野。,2024/3/25,術(shù)前護(hù)理（Work-up）,皮試、備皮、配血,2024/3/25,術(shù)后護(hù)理,切口引流管護(hù)理肢端血運(yùn)的觀察并發(fā)癥護(hù)理關(guān)節(jié)腫脹感染DVT膝關(guān)節(jié)僵硬,2024/3/25,第一階段功能鍛煉,手術(shù)當(dāng)天：待麻醉清醒踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí),2024/3/25

25、,第二階段功能鍛煉,術(shù)后1-3天待引流管拔除股四頭肌等長收縮練習(xí)直腿抬高練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),2024/3/25,第二階段術(shù)后1-3天,第四階段術(shù)后2-8周,第三階段術(shù)后3天-2周,2024/3/25,第三階段,術(shù)后3天—2周重點(diǎn)加強(qiáng)患側(cè)肢體不負(fù)重狀態(tài)下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍下地負(fù)重及下蹬訓(xùn)練。,2024/3/25,第四階段,術(shù)后2周至術(shù)后8周，此階段應(yīng)增加平地行走和上下樓梯的練習(xí)，建議訓(xùn)練量由少到多，循序漸進(jìn)，

26、以不引起患膝疼痛腫脹為度加強(qiáng)肌肉力量及步態(tài)練習(xí)，上下樓梯，為恢復(fù)術(shù)前的生活角色作準(zhǔn)備。,2024/3/25,日常生活注意事項(xiàng),減輕人工關(guān)節(jié)磨損和預(yù)防跌倒：避免重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)，避免在凹凸不平或過于平滑的路面行走，家居地面保持干爽，過道無雜物堆放，不穿高跟鞋，控制體重，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重。,2024/3/25,電動(dòng)空氣止血儀使用時(shí)的注意事項(xiàng),使用前要檢查儀器的性能部件是否處于完好狀態(tài)，一般上肢工作時(shí)間為60min，最長不超過90mi

27、n；下肢工作時(shí)間為90min，最長不超過120min。②根據(jù)患者年齡、體形、肢體粗細(xì)等情況，選擇適合患者的止血帶，檢查有無破損或漏氣；③如為感染切口或腫瘤手術(shù)，患肢不驅(qū)血，直接抬高患肢5～10min后氣囊充氣。④嚴(yán)格控制氣囊止血帶的時(shí)間，及時(shí)提醒醫(yī)生，尤其是止血儀警鈴報(bào)警后，一定要再次提醒醫(yī)生，嚴(yán)格掌握止血時(shí)間，預(yù)防肢體缺血壞死。、⑤若手術(shù)時(shí)間延長，可由醫(yī)生決定暫時(shí)松止血帶，恢復(fù)肢體血流10min，然后再驅(qū)血重新阻斷血流計(jì)時(shí)。⑥手