全膝關節(jié)置換術護理

1、2024/3/25,膝關節(jié)置換術,秦斌,2024/3/25,膝關節(jié)解剖和目的,膝關節(jié)置換適應癥，禁忌癥及手術過程,全膝置換術圍手術期護理,全膝置換術康復鍛煉,膝關節(jié)置換護理進展,2024/3/25,膝關節(jié)的解剖,膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。,2024/3/25,輔助結構,半月板：由2個纖維軟骨板構成，墊在脛骨內、外側髁關節(jié)面上，半月板外緣厚

2、內緣薄。內側半月板：呈“C”字形，前端窄后部寬，外緣中部與關節(jié)囊纖維層和脛側副韌帶相連。外側半月板：呈“O”字形，外緣的后部與腘繩肌腱相連。作用：有加深關節(jié)窩，緩沖震動和保護膝關節(jié)的功能,,2024/3/25,輔助結構,（2）翼狀襞：在關節(jié)腔內，位于髕骨下方的兩側，含有脂肪的鄒襞，填充關節(jié)腔。作用：增大關節(jié)穩(wěn)固性，有緩沖震動的功能。（3）髕上囊和髕下深囊：位于股四頭肌腱與骨面之間。作用：具有減少腱與骨面之間相互摩擦,,202

3、4/3/25,輔助結構,加固關節(jié)的韌帶：①、前后交叉韌帶：位于關節(jié)腔內，分別附著于股骨內，側髁與脛骨髁間隆起。作用：防止股骨和脛骨前后移位。②、腓側副韌帶：位于膝關節(jié)外側稍后方。起于：股骨外側髁；止于：腓骨小頭。作用：從外側加固和限制膝關節(jié)過伸。③、脛側副韌帶：位于膝關節(jié)的內側偏后方。起于：股骨內側髁；止于：脛骨內側髁。作用：從內側加固和限制膝關節(jié)過伸。④、髕韌帶：位于膝關節(jié)的前方，為股四頭肌腱延續(xù)部分。起于：髕骨；止

4、于：脛骨粗隆。作用：從前方加固和限制膝關節(jié)過度屈。,,2024/3/25,目的,1.解除膝關節(jié)的疼痛2.改善膝關節(jié)功能3.糾正膝關節(jié)畸形4.恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定,2024/3/25,,,(二）病史介紹,44床，劉長英，女，76歲，文盲，因左膝關節(jié)疼痛伴活動受限4年余，行走時癥狀加重，休息時稍緩，近期疼痛明顯加重，門診以“左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎”收人，于2012-4-16入院。查體T：36.8℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：1

5、50/65mmHg,神志清楚，精神差 。既往史：2000年曾行膽囊切除手術 ，無藥物過敏史 ，無乙肝病史。專業(yè)檢查：左膝關節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，皮溫稍高，左膝關節(jié)內、外側及前方壓痛明顯。,2024/3/25,,相關輔助檢查(術前)√心電圖√X線片√血常規(guī) 白細胞5.68×10^9個/L （4.0-10.0）×10^9個/L 紅細胞4.13 ×10^12個/L

6、（ 3.68-5.13 ）×10^12個/L 血紅蛋白 119g/L 110～150g/L √血糖（空腹）：4.6mmol/L 3.89～6.1mmol/L,2024/3/25,,手術：于4-23在連硬外麻下行“左人工膝關節(jié)表面置換術” 手術順利，返回病房，術中出血較多，給予紅細胞懸液2U，血漿200ml術后：給予心電監(jiān)護，氧氣吸入2L/min，頭孢

7、呋辛鈉抗感染治療，口服利伐沙班防止下肢深靜脈血栓。,2024/3/25,護理問題及措施,P1：恐懼焦慮—與對疾病不了解有關P2：灌注不足—與術前，后禁飲食，術中失血，失液較多有關P3：疼痛—與疾病和手術組織損傷有關P4：便秘—與臥床，食物缺乏粗纖維有關P5：潛在并發(fā)癥：感染—與手術及組織損傷有關P6： 潛在并發(fā)癥：血栓與臥床下肢制動有關p7: 出血—有血壓偏高有關,2024/3/25,護理問題和措施,P1：恐懼焦慮—與對

8、疾病不了解有關 Ｉ: 1護士以親切和藹的語言安慰鼓勵病人，消除 其不安情緒。。 　 2向患者及家屬講解疾病及手術過程的相關知識。 3帶患者與同病種且手術效果好的病友交流，增強信心。。 4加強心理護理，介紹相關術前準備。,2024/3/25,護理問題和措施,P2：灌注不足—與術前，后禁飲食，術中失血，失液較多有關Ｉ:1因全膝關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大，術中易損傷血管，出血量大， 遵醫(yī)囑給予輸血、補液治

9、療，保持水電解質酸堿平衡。,2024/3/25,護理問題和措施,P3：疼痛—與疾病和手術組織損傷有關,術前做好疼痛評估，根據(jù)患者疼痛程度給予心理或藥物治療，緩解患者的疼痛。術后為患者采取舒適體位，患肢下墊軟枕，使患肢抬高15°～20°，利于靜脈血液和淋巴液回流，防止靜脈血栓和減輕疼痛。,2024/3/25,護理問題和措施,P4：便秘—與臥床長，食物缺乏粗纖維有關 I:1術后排便環(huán)境改變，臥床、活動量減少，指導患者

10、順時針腹部按摩，增加粗纖維的攝入多吃水果蔬菜 ，也可飲蜂蜜水 2指導使用開塞露輔助排便，必要時醫(yī)囑使用緩泄劑 3鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習慣,2024/3/25,護理問題和措施,P5：潛在并發(fā)癥：感染—與手術及組織損傷有關I: 1 因麻醉及手術時間較長，創(chuàng)傷大，易發(fā)生傷口感染。術后保持床單位清潔、干燥。病室環(huán)境整潔、舒適、通風。 2保持切口敷料清潔、干燥，如有滲出及時更換敷料，并嚴格無菌操作

11、；保持切口引流管通暢，引流量不多盡早拔除引流管。,2024/3/25,護理問題和措施,P6潛在并發(fā)癥：血栓—與臥床下肢制動有關I: 1嚴格交接班，密切觀察患肢遠端的血運，顏色，溫度，腫脹程度，感覺及運動情況。 2 手術日開始行患肢股四頭肌等長收縮練習和踝泵關節(jié)運動，促進下肢血液循環(huán)，病情允許的情況下，鼓勵病人早期進行功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成和栓塞。,2024/3/25,出血—有血壓偏高有關,1.病情觀察對血壓持續(xù)

12、增高的病人，應每日測量血壓2～3次，并做好記錄，必要時測立、坐、臥位血壓，掌握血壓變化規(guī)律2.用藥護理服用降壓約應從小劑量開始，逐漸加量。3.低鈉飲食,2024/3/25,手術適應癥,2024/3/25,手術適應癥,A.屈曲攣縮畸形,2024/3/25,手術適應癥,B.膝內翻畸形,2024/3/25,手術適應癥,C.膝外翻畸形,2024/3/25,手術適應癥,D.屈曲攣縮內翻畸形,2024/3/25,手術適應癥,E.屈曲攣縮外翻畸形

13、,2024/3/25,手術適應癥,類風濕性關節(jié)炎（RA）,2024/3/25,手術適應癥,強直性脊柱炎（AS）,2024/3/25,手術適應癥,創(chuàng)傷性關節(jié)炎,2024/3/25,手術適應癥,骨腫瘤切除術后,2024/3/25,禁忌癥,1。全身和局部的活動性感染2. 神經(jīng)源性膝關節(jié)周圍肌肉痙攣3. 沒有疼痛和畸形的功能位膝關節(jié)融合,2024/3/25,物品準備,開腹敷料，雙層中單，手術衣，闌尾包，關節(jié)包，下肢骨單，電刀，紗布，縫針

14、，電轉，繃帶，3M含點貼膜，貼膜，燈柄等。,2024/3/25,巡回護士,①術晨將室溫調至22～24℃，濕度保持在40%～60%。檢查各種儀器設備是否處于完好狀態(tài)。②患者入手術室后仔細認真的與患者進行身份、手術部位、手術方式的核對，認真做好患者的心理護理，在繼前1d術前訪視的基礎上，再次與患者進行溝通、交流，消除緊張焦慮與恐懼感，有利于患者的術中配合與術后康復。③建立靜脈通道，將輸液的上肢放于擱手板上，處于功能位，外展角度≤90&#

15、176;，另外一上肢自然放于身體側，用中單妥善固定好，床尾做一腳蹬。取仰臥位，在患肢的大腿根部綁上止血帶，松緊度適宜，并調試好止血帶的壓力和時間,2024/3/25,巡回護士,④術中隨時觀察生命體征與手術的進展情況，及時提供術中所需物品。⑤術中使用骨水泥時，及時提醒麻醉醫(yī)生要嚴密觀察患者的血壓變化。認真填寫手術護理記錄單，術畢與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一同護送患者回病房進行床旁交班。,2024/3/25,器械護士,①術前檢查儀器、設備性能是

16、否完好，要求醫(yī)生和器械護士技術精湛，掌握專用器械的使用方法。全膝關節(jié)置換手術使用的器械多，為保證手術順利進行，必須把器械全部消毒備用，采用2個器械臺，將器械依次擺好。②器械護士提前30 min洗手上臺，檢查各器械的完整性，清點器械、紗布，按照使用先后順序擺放。將電鋸、電鉆安裝好電池待用。協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，術野貼手術薄膜、安放好吸引管、接上電刀線,2024/3/25,器械護士,③熟悉手術步驟，術中主動及時、準確地與醫(yī)生配合，

17、密切觀察手術進展，及時給醫(yī)生提供下一步的手術器械，并注意及時將用過的器械表面的油膩及血跡用血墊擦凈。④術中處理關節(jié)囊隨時用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，消除骨屑。假體安裝完畢，檢查膝關節(jié)被動活動度與側前韌帶松緊度滿意后，徹底等滲沖洗液高壓水槍沖洗關節(jié)，放置引流管,2024/3/25,器械護士,⑤清點用物，生理鹽水沖洗傷口，縫合傷口各層，放松止血帶，覆蓋無菌紗塊，彈力繃帶包扎,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,

18、2024/3/25,全髁式假體,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,手術過程,膝關節(jié)置換入路--前正中入路 將髕骨向外翻以顯露整個膝關節(jié),2024/3/25,手術過程,清除增生滑膜、骨刺充分松解軟組織，糾正各種膝關節(jié)畸形,2024/3/25,手術過程,股骨截骨,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/

19、25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,,

20、,2024/3/25,,,2024/3/25,,,2024/3/25,術后,2024/3/25,術后并發(fā)癥,1.血栓形成與肺栓塞2.手術后的疼痛3.傷口愈合障礙4.術后膝關節(jié)活動受限5.假體的周圍感染6.術后骨折,2024/3/25,在術中如何做好預防感染,關節(jié)置換手術盡量安排在百級層流手術間，減少參觀人數(shù)，使用全遮蓋手術衣，保持手術野及無菌臺面的干燥整潔，帶雙層手套等措施，都可以有效降低感染發(fā)生的幾率。②完善的術前準備，提

21、高手術技術，以縮短手術時間,又可減少止血帶的使用時間，術中用生理鹽水沖洗傷口（脈沖式?jīng)_洗槍最佳）。③病房帶入的抗生素盡量在上止血帶前15min滴完，避免因止血帶充氣后阻斷血流而降低手術肢體的血藥濃度，保證足量抗生素透入手術區(qū)域，有效的預防感染。,2024/3/25,在術中如何做好預防感染,④洗手護士，在打包前應認真檢查各種包的包內試紙和包外條形碼是否在有效期內，滅菌是否合格；擔任巡回護士時，與洗手護士共同核對所有的無菌包（尤其是外來器

22、械的嚴格把關），拆假體時一定要問清和看清是哪個型號的假體（尤其是左右側），以免拆錯，拆包裝前一定查看滅菌有效期和包裝有無破損，確保萬無一失。,2024/3/25,膝關節(jié)置換術術中配合的注意事項有哪些,①膝關節(jié)置換經(jīng)常使用髓內定位，所以器械表面很油膩，每次接收器械時應及時用干紗布擦干凈，防止器械滑落。②膝關節(jié)置換術無菌要求很高，盡量安排在百級層流手術間進行，并嚴格限制手術間人員流動，嚴格執(zhí)行監(jiān)督各項無菌操作。③膝關節(jié)置換配合較復雜，手

23、術器械繁多，故洗手護士術前應熟悉手術步驟及器械性能，做到心中有數(shù)，配合默契。④術中骨屑較多，吸引管易堵塞，應隨時保持吸引通暢。,2024/3/25,膝關節(jié)置換術術中配合的注意事項有哪些,⑤接觸假體前，提醒手術者更換手套，洗手護士傳遞假體時要用干凈紗布包好。⑥用骨水泥前備齊物品并通知醫(yī)生，以決定調配骨水泥的時機，嚴格按骨水泥攪拌技術操作。⑦在使用骨水泥前，調節(jié)輸液速度，維持循環(huán)溫度，在使用骨水泥時，巡回護士及時提醒麻醉師密切觀察病情

24、，發(fā)現(xiàn)血壓下降或過敏等不良反應及時搶救。⑧膝關節(jié)置換手術中，患者屈膝90°時，及時將手術床調到最低位置，有利于手術者截骨操作，避免骨屑濺到臉上而污染手術野。,2024/3/25,術前護理（Work-up）,皮試、備皮、配血,2024/3/25,術后護理,切口引流管護理肢端血運的觀察并發(fā)癥護理關節(jié)腫脹感染DVT膝關節(jié)僵硬,2024/3/25,第一階段功能鍛煉,手術當天：待麻醉清醒踝關節(jié)的屈伸練習,2024/3/25

25、,第二階段功能鍛煉,術后1-3天待引流管拔除股四頭肌等長收縮練習直腿抬高練習膝關節(jié)屈伸練習,2024/3/25,第二階段術后1-3天,第四階段術后2-8周,第三階段術后3天-2周,2024/3/25,第三階段,術后3天—2周重點加強患側肢體不負重狀態(tài)下主動運動，改善關節(jié)主動活動范圍下地負重及下蹬訓練。,2024/3/25,第四階段,術后2周至術后8周，此階段應增加平地行走和上下樓梯的練習，建議訓練量由少到多，循序漸進，

26、以不引起患膝疼痛腫脹為度加強肌肉力量及步態(tài)練習，上下樓梯，為恢復術前的生活角色作準備。,2024/3/25,日常生活注意事項,減輕人工關節(jié)磨損和預防跌倒：避免重體力勞動、劇烈運動，避免在凹凸不平或過于平滑的路面行走，家居地面保持干爽，過道無雜物堆放，不穿高跟鞋，控制體重，減輕關節(jié)負重。,2024/3/25,電動空氣止血儀使用時的注意事項,使用前要檢查儀器的性能部件是否處于完好狀態(tài)，一般上肢工作時間為60min，最長不超過90mi

27、n；下肢工作時間為90min，最長不超過120min。②根據(jù)患者年齡、體形、肢體粗細等情況，選擇適合患者的止血帶，檢查有無破損或漏氣；③如為感染切口或腫瘤手術，患肢不驅血，直接抬高患肢5～10min后氣囊充氣。④嚴格控制氣囊止血帶的時間，及時提醒醫(yī)生，尤其是止血儀警鈴報警后，一定要再次提醒醫(yī)生，嚴格掌握止血時間，預防肢體缺血壞死。、⑤若手術時間延長，可由醫(yī)生決定暫時松止血帶，恢復肢體血流10min，然后再驅血重新阻斷血流計時。⑥手