衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)——項(xiàng)目對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的影響.pdf

1、研究目標(biāo)
　　 總體目標(biāo)為評(píng)價(jià)衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目對(duì)于項(xiàng)目地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的影響,具體目標(biāo)為描述1998年到2005年間整個(gè)衛(wèi)Ⅷ項(xiàng)目及其不同類型干預(yù)縣孕產(chǎn)婦死亡率的情況,描述1998年到2005年間不同干預(yù)縣、不同死因類型孕產(chǎn)婦死亡率的情況及死因構(gòu)成比,描述1998年到2005年間不同干預(yù)縣死亡孕產(chǎn)婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前檢查次數(shù)、初檢孕周等相關(guān)因素的情況。同時(shí),針對(duì)排在前三位的死因(產(chǎn)后出血、胎盤(pán)滯留、妊娠高血壓綜合征)給出歷年的孕產(chǎn)婦

2、死亡率線性變化趨勢(shì)圖,最后,利用廣義線性混合效應(yīng)模型來(lái)綜合評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果并探討影響孕產(chǎn)婦死亡率的相關(guān)因素。
　　 資料和方法
　　 1.資料來(lái)源:
　　 (1)所有干預(yù)縣自1998年項(xiàng)目開(kāi)展以來(lái),根據(jù)衛(wèi)生部要求每年上報(bào)的監(jiān)督評(píng)價(jià)年報(bào)資料。
　　 (2)所有干預(yù)縣自1998年以來(lái)的孕產(chǎn)婦死亡登記卡。
　　 (3)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)網(wǎng)歷年上報(bào)的孕產(chǎn)婦死亡率數(shù)據(jù)。
　　 本論文僅以衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目A部分的干預(yù)

3、縣為評(píng)價(jià)對(duì)象。衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目A部分的干預(yù)縣共計(jì)71個(gè),但由于某些縣主要指標(biāo)缺失,本研究共選取了其中的55個(gè)縣。其中MCH干預(yù)縣38個(gè),死亡孕產(chǎn)婦共計(jì)1125名,一般項(xiàng)目縣/DFID試點(diǎn)縣17個(gè),死亡孕產(chǎn)婦為494名。
　　 2.分析方法:
　　 (1)對(duì)于孕產(chǎn)婦死亡率,本文主要采用時(shí)間變化趨勢(shì)分析。按其采用的手段不同可概括為指標(biāo)法和模型法。
　　 1)指標(biāo)法主要用來(lái)研究孕產(chǎn)婦死亡率的動(dòng)態(tài)特征,如反映孕產(chǎn)婦死亡率的平均

4、發(fā)展速度和平均增長(zhǎng)速度等。
　　 2)模型法主要采用廣義線性混合效應(yīng)模型。
　　 對(duì)10萬(wàn)孕產(chǎn)婦而言,孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)非常少。因此孕產(chǎn)婦人數(shù)≈活產(chǎn)兒人數(shù),可以認(rèn)為每10萬(wàn)活產(chǎn)兒地區(qū)所對(duì)應(yīng)的死亡孕產(chǎn)婦數(shù)近似服從泊松分布。本研究中,不論是孕產(chǎn)婦死亡率還是相關(guān)協(xié)變量,對(duì)一個(gè)特定的干預(yù)縣來(lái)說(shuō),各個(gè)指標(biāo)每年之間的測(cè)量并非完全獨(dú)立的而是存在相關(guān)性,這就違背了傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)于獨(dú)立性的假設(shè)。因此,一般的線性模型或者多元回歸模型是無(wú)能無(wú)力

5、的。廣義線性混合效應(yīng)模型可提供多種R矩陣和G矩陣的方差/協(xié)方差結(jié)構(gòu),該模型可以很好擬合各種反映變量的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)及個(gè)體間也存在相關(guān)性的數(shù)據(jù)。
　　 本研究將項(xiàng)目A部分的55個(gè)干預(yù)縣看成個(gè)體高水平,將各個(gè)縣從1998年到2005年的測(cè)量指標(biāo)看成重復(fù)測(cè)量的低水平,采用廣義線性混合效應(yīng)模型進(jìn)行項(xiàng)目效果的綜合評(píng)價(jià)及孕產(chǎn)婦死亡率影響因素探討。模型中的結(jié)局變量為孕產(chǎn)婦死亡率,解釋變量為干預(yù)縣類型、年份、縣級(jí)水平上的產(chǎn)前檢查率(％)、住院分娩

6、率(％)、政府衛(wèi)生費(fèi)用支出占財(cái)政支出的比例(％)、農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘谋壤?％)、人均衛(wèi)生費(fèi)用支出(元)、農(nóng)村居民年人均純收入(元)、項(xiàng)目地區(qū)粗出生率(‰)。自變量的篩選上采用后向選擇(backwardselection)或稱為向后剔除法(backwardelimination)。
　　 本研究將年份和干預(yù)縣類型外的所有解釋變量均按其百分位數(shù)P20、P40、P60和P80來(lái)進(jìn)行分段,從而將連續(xù)性變量轉(zhuǎn)化為分類變量。這樣分組主要是為

7、了比較組段間是否有差異,如有差異,差異的情況是怎樣的。構(gòu)建模型時(shí),各分類變量均被轉(zhuǎn)化成啞變量(dummyvariables)來(lái)處理,這樣可以消除由于各段賦值不同造成的差異。
　　 各類模型均只考慮解釋變量的主效應(yīng),交互作用不放入模型。同時(shí),各模型截距(intercept)的斜率均作為隨機(jī)回歸系數(shù)來(lái)處理,即假設(shè)各干預(yù)縣的孕產(chǎn)婦死亡率的初始水平和變化率均因各縣具體情況而不同,所有的解釋變量均作為固定效應(yīng)放入模型中。
　　 (

8、2)對(duì)于孕產(chǎn)婦死因,本文主要采用一般性的統(tǒng)計(jì)描述方法,如給出死因順位、死因別死亡率等。
　　 本研究所有統(tǒng)計(jì)方法、圖表一律采用SAS9.1.3來(lái)實(shí)現(xiàn)和繪制。
　　 研究結(jié)果
　　 1.衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率從1998年的91.6/10萬(wàn)下降到2005年的45.0/10萬(wàn),平均發(fā)展速度為0.9034,平均增長(zhǎng)速度為-0.0966。全國(guó)水平的孕產(chǎn)婦死亡率從1998年的56.2/10萬(wàn)下降到2005年的的47.7/

9、10萬(wàn),平均發(fā)展速度為0.9768,平均增長(zhǎng)速度為-0.0232。
　　 2.MCH重點(diǎn)干預(yù)縣的孕產(chǎn)婦死亡率平均發(fā)展速度為0.8996,平均增長(zhǎng)速度為-0.1004,一般項(xiàng)目縣/DFID試點(diǎn)縣孕產(chǎn)婦死亡率平均發(fā)展速度為0.9125,平均增長(zhǎng)速度為-0.0875。
　　 3.衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目地區(qū)的死亡孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)的平均數(shù)不到3次,初檢孕周均數(shù)均大于12周,我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查次數(shù)不少于5次,初檢孕周不晚于

10、孕12周,可見(jiàn)衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目地區(qū)的死亡孕產(chǎn)婦產(chǎn)前保健服務(wù)利用均低于衛(wèi)生部要求的標(biāo)準(zhǔn)。
　　 4.衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目地區(qū)死亡孕產(chǎn)婦的分娩地點(diǎn)構(gòu)成比例最高的都為家中,占到了50％以上。兩類縣的死亡孕產(chǎn)婦分娩方式主要為自然分娩,占到70％以上。剖宮產(chǎn)構(gòu)成比中,MCH重點(diǎn)干預(yù)縣為13.1％,一般項(xiàng)目縣/DFID試點(diǎn)縣為6.8％。MCH重點(diǎn)干預(yù)縣住院分娩率為26.0％,一般項(xiàng)目縣/DFID試點(diǎn)縣為17.6％。
　　 5.衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目縣4096左

11、右的死亡孕產(chǎn)婦死在家中,90％以上的死亡孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后。死因診斷以臨床診斷為主,占到50％以上,其次是死后推斷,占到40％左右。
　　 6.1998到2005年間這段時(shí)期,衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目干預(yù)縣孕產(chǎn)婦前三位死因(晚期產(chǎn)后出血、胎盤(pán)滯留、妊娠高血壓綜合征)合計(jì)占到了53.7％,前十位死因合計(jì)占到了孕產(chǎn)婦死因的86.3％。
　　 7.廣義線性混合效應(yīng)模型選出的最優(yōu)模型含有三個(gè)自變量,為年份、住院分娩率、粗出生率。最優(yōu)模型Ⅲ型

12、固定效應(yīng)中對(duì)年份進(jìn)行F檢驗(yàn)的P值為0.0222,對(duì)住院分娩率進(jìn)行F檢驗(yàn)的P值為0.0035,對(duì)粗出生率進(jìn)行F檢驗(yàn)的P值為0.0604。這表明不同年份之間、不同住院分娩率組之間孕產(chǎn)婦死亡率是不同的,但不同出生率組之間孕產(chǎn)婦死亡率沒(méi)有顯著性差異。
　　 結(jié)論
　　 1.項(xiàng)目開(kāi)始時(shí),衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率與全國(guó)水平的孕產(chǎn)婦死亡率的水平的差距較大,隨著項(xiàng)目的開(kāi)展,差距在逐漸縮小的,說(shuō)明衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目的婦幼干預(yù)措施確實(shí)提高了項(xiàng)目

13、地區(qū)的孕產(chǎn)期保健水平,項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)于孕產(chǎn)婦死亡率的下降效果明顯。
　　 2.衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率總體呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì),MCH重點(diǎn)干預(yù)縣的下降幅度高于一般項(xiàng)目縣/DFID試點(diǎn)縣。這是由于MCH重點(diǎn)縣干預(yù)措施更有針對(duì)性,更關(guān)注孕產(chǎn)期保健水平的提升,也說(shuō)明加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健的干預(yù)措施能有效避免孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。
　　 3.產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦死亡的首因。采取措施避免孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生有利于避免孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。