動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液中血小板反應(yīng)蛋白1的臨床研究.pdf

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)指由于多種原因?qū)е履X表面或底部的血管破裂，致使血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一類(lèi)臨床綜合征，是非常常見(jiàn)及嚴(yán)重的一種疾病，具有極高的死亡率和致殘率。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣凸起，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。10-15％的蛛網(wǎng)下腔出血患者在獲得醫(yī)療救治前就已經(jīng)死亡，另外大約40％-50％的患者在發(fā)病后2周內(nèi)死亡。不僅如此，在獲得存活的患者中，還有約

2、30％的患者存在中至重度神經(jīng)功能障礙。SAH造成的腦損傷不僅給患者自身帶來(lái)嚴(yán)重的傷害，同時(shí)還給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然近年來(lái)在動(dòng)脈瘤的診斷方法、圍手術(shù)期的處理及手術(shù)方式、技巧等方面都有了顯著進(jìn)步，但因SAH而導(dǎo)致的致死致殘率仍處于較高水平。
　　蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生一系列復(fù)雜的病理過(guò)程，其確切的調(diào)控機(jī)制至今仍然不完全清楚，目前普遍認(rèn)為，SAH發(fā)生后腦內(nèi)的變化包括:顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓降低、腦血流量

3、降低、血腦屏障破壞、腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、腦水腫、腦腫脹以及嚴(yán)重的腦血管痙攣等。顱內(nèi)這些變化會(huì)引起諸多細(xì)胞因子及信號(hào)通路的激活，包括氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等，最終導(dǎo)致腦損傷和不良預(yù)后。眾多因素影響著疾病的發(fā)展，使得對(duì)于SAH嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展的評(píng)估顯得尤為重要。以往通過(guò)臨床分級(jí)評(píng)估患者，帶有主觀傾向，且無(wú)法動(dòng)態(tài)評(píng)估;而生物標(biāo)記物與傳統(tǒng)臨床分級(jí)相比具有可量化，容易獲取，能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)，使得近年來(lái)通過(guò)生物標(biāo)記物來(lái)評(píng)估SAH的

4、嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展備受關(guān)注。通過(guò)研究生物標(biāo)記的水平變化，對(duì)疾病的發(fā)展進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步挖掘其背后的機(jī)制，可能成為降低SAH后高致死致殘率新的治療方向。
　　血小板反應(yīng)蛋白1(TSP-1)是血小板反應(yīng)蛋白基因家族的成員之一，是一種重要細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。血小板反應(yīng)蛋白(TSP)最早于1971年被baenzyger等發(fā)現(xiàn)，釋放于凝血酶刺激后的血小板，隨后的研究發(fā)現(xiàn)TSP是一種同源三聚體基質(zhì)糖蛋白，其相對(duì)分子質(zhì)量為450000;經(jīng)證實(shí)，TSP

5、在被凝血酶、纖溶酶等酶切水解后形成不同大小各具功能的5個(gè)亞單位，包括TSP-1～TSP-5。其中TSP-1的研究最為深入，是TSP家族中的主要成員，TSP-1能夠與細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)和多種細(xì)胞表面受體的結(jié)合，通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞間及細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)的互相作用，從而發(fā)揮多種生物學(xué)功能。關(guān)于TSP-1的生物學(xué)功能尚未完全清楚，目前認(rèn)為T(mén)SP-1是一種有效的內(nèi)源性血管生成抑制因子，可以通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等途徑抑制血管生成，并降低內(nèi)生性促血管生成因

6、子對(duì)血管的作用，并參與突觸發(fā)生、血小板聚集、炎性反應(yīng)、傷口修復(fù)等諸多生理病理過(guò)程。除來(lái)源于血小板外，隨后的研究發(fā)現(xiàn)TSP-1還可由成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，TSP-1主要來(lái)源于星形膠質(zhì)細(xì)胞。
　　當(dāng)前的研究雖然不能完全解析TSP-1的功能，但許多文獻(xiàn)報(bào)道，TSP-1參與了炎性反應(yīng)，凋亡，血管功能調(diào)控等諸多生理過(guò)程?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)在缺血再灌注損傷、創(chuàng)傷性腦損傷及出血性腦損傷的動(dòng)物模型中大腦皮質(zhì)的

7、TSP-1表達(dá)水平增加，臨床研究也發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷及腦出血性疾病患者血漿TSP-1水平增加且與患者病情嚴(yán)重程度及不良預(yù)后顯著相關(guān)，提示TSP-1可能參與了腦損傷的過(guò)程。
　　目前已經(jīng)有實(shí)驗(yàn)證明TSP-1在出血性及外傷性腦損傷后參與了調(diào)控并起一個(gè)損傷作用。但是據(jù)我們所知，目前關(guān)于TSP-1在SAH后腦脊液中的水平變化尚未有報(bào)道，基于此，我們?cè)O(shè)計(jì)了本項(xiàng)臨床課題，研究TSP-1在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液中的水平變化，分析與病情嚴(yán)

8、重程度及預(yù)后的關(guān)系，并探討其潛在的作用機(jī)制。
　　目的:
　　本臨床研究希望通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者不同時(shí)段腦脊液TSP-1水平的分析，探討其隨時(shí)間變化情況，比較動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者TSP-1濃度與對(duì)照組的差異，分析動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液TSP-1水平與其各項(xiàng)臨床分級(jí)、神經(jīng)功能評(píng)分、并發(fā)癥情況及其預(yù)后的關(guān)系，探討其作為病情嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)的價(jià)值，通過(guò)對(duì)其背后機(jī)制的探討，對(duì)疾病的進(jìn)展進(jìn)行早期

9、干預(yù)，以降低動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的致死、致殘率.
　　方法:
　　1.研究對(duì)象:自2015年8月至2015年10月之間我院神經(jīng)外科收治的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為試驗(yàn)組，既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X膜炎，中風(fēng)等）及存在嚴(yán)重活動(dòng)性系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿?、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、肝硬化等）的患者被排除，共有35例患者被納入實(shí)驗(yàn)研究。同期來(lái)我院無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的接受椎管內(nèi)麻醉的骨折手術(shù)患者15例作為對(duì)照組。
　　2.標(biāo)本收集與分析

10、:分別于SAH后1～3d，5～7d，8～10d上午行腰椎穿刺術(shù)取腦脊液1ml，對(duì)照組于接受椎管內(nèi)麻醉前取腦脊液1ml，腦脊液標(biāo)本于采集后立刻3000轉(zhuǎn)離心10分鐘后儲(chǔ)存于-80℃冰箱，采用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定分析方法(ELISA)檢測(cè)所采集腦脊液中TSP-1濃度，所有標(biāo)本統(tǒng)一檢測(cè)。統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別等一般資料、以及入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、世界神經(jīng)外科(WFNS)評(píng)分、外周血液指標(biāo)等臨床資料，患者入院后均在72h內(nèi)根

11、據(jù)患者全身情況，動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)及部位綜合考慮予以個(gè)體化的手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療。
　　3.血管痙攣的判斷:患者在SAH發(fā)生后5～7d采取CT動(dòng)脈成像(CTA)及CT灌注成像(CTP)評(píng)估患者血管痙攣及灌注情況，同時(shí)用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)大腦中動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈平均血流速度(VMCA)，利用所測(cè)得結(jié)果來(lái)判斷患者是否出現(xiàn)腦血管痙攣。出現(xiàn)以下標(biāo)準(zhǔn)中任何一次判定為存在腦血管痙攣(1)大腦中動(dòng)脈血流速(VMCA)＞120cm/s。

12、(2)兩次測(cè)量中發(fā)現(xiàn)血流速度增加50 cm/s(3)同側(cè)大腦中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度之比大于3。
　　4.預(yù)后分析:術(shù)后3個(gè)月（復(fù)查或電話回訪）對(duì)患者的預(yù)后狀況進(jìn)行改良Rankins評(píng)分(MRS)。
　　5.統(tǒng)計(jì)分析:統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法應(yīng)用spss13.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析;兩組之間比較采用t檢驗(yàn);相關(guān)性分析中，連續(xù)變量運(yùn)用Pearson相關(guān)系數(shù)，非連續(xù)變量運(yùn)用Spearm

13、an相關(guān)系數(shù);腦脊液TSP-1水平對(duì)患者臨床預(yù)后的評(píng)估采用二分類(lèi)logistic回歸分析。如P＞0.05判定為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.研究對(duì)象
　　4例患者因失訪被本研究排除，剩下的31例患者（14男17女，53.46±9.151歲）納入我們的分析中，分別于SAH后第1-3天，5-7天，8-10天留取腦脊液樣本。
　　2.SAH后腦脊液TSP-1水平升高

14、　　在對(duì)照組中，TSP-1的水平相對(duì)較低。SAH患者腦脊液中TSP-1水平較對(duì)照組明顯升高，并呈動(dòng)態(tài)變化，于1-3天達(dá)到高峰，后逐漸下降，5-7天及8-10天水平仍較對(duì)照組水平高;與對(duì)照組相比，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出血后腦脊液TSP-1濃度水平在發(fā)病后1-3天（實(shí)驗(yàn)組42.65±10.92 ng/ml，對(duì)照組4.56±3.42 ng/ml，P值＜0.05）;發(fā)病后5-7天（實(shí)驗(yàn)組31.86±13.46ng/ml，對(duì)照組4.56±3

15、.42 ng/ml，P值＜0.05）;發(fā)病后8-10天（實(shí)驗(yàn)組19.81±6.16 ng/ml，4.56±3.42 ng/ml，P值＜0.05。），差異有顯著性意義。
　　3.腦脊液TSP-1與患者臨床分級(jí)，外周血指標(biāo)及血管痙攣發(fā)生的相關(guān)性分析
　　SAH患者1-3天腦脊液TSP-1濃度與Hunt-Hess分級(jí)，WFNS評(píng)分，血管痙攣發(fā)生，外周血白細(xì)胞，外周血C反應(yīng)蛋白及凝血指標(biāo)高度相關(guān)(P＜0.05)，5-7天TSP-1濃

16、度與Hunt-Hess分級(jí)，WFNS評(píng)分，血管痙攣發(fā)生，外周血C反應(yīng)蛋白及凝血指標(biāo)相關(guān)(P＜0.05)。TSP-1水平越高，提示患者意識(shí)狀況越差及神經(jīng)功能評(píng)分越低，病情越嚴(yán)重。
　　4.TSP-1與血管痙攣
　　出現(xiàn)血管痙攣的SAH患者腦脊液TSP-1水平較未出現(xiàn)血管痙攣的SAH患者明顯升高，在1-3天及5-7天時(shí)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)
　　5.腦脊液中TSP-1濃度與患者預(yù)后
　　患者SAH后3個(gè)月時(shí)

17、MRS與1-3天，5-7天腦脊液TSP-1水平高度相關(guān)(P＜0.01)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良患者(MRS評(píng)分4-6分)腦脊液TSP-1含量明顯高于預(yù)后良好患者（MRS評(píng)分1-3分）(1-3天57.08±7.91ng/ml對(duì)37.54±7.27ng/ml，5-7天45.77±10.62對(duì)26.73±10.53，P＜0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著意義。二分類(lèi)logistic回歸分析顯示，1-3天，5-7天腦脊液TSP-1水平是患者