動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液中血小板反應蛋白1的臨床研究.pdf

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)指由于多種原因導致腦表面或底部的血管破裂，致使血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一類臨床綜合征，是非常常見及嚴重的一種疾病，具有極高的死亡率和致殘率。顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣凸起，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。10-15％的蛛網(wǎng)下腔出血患者在獲得醫(yī)療救治前就已經(jīng)死亡，另外大約40％-50％的患者在發(fā)病后2周內死亡。不僅如此，在獲得存活的患者中，還有約

2、30％的患者存在中至重度神經(jīng)功能障礙。SAH造成的腦損傷不僅給患者自身帶來嚴重的傷害，同時還給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。雖然近年來在動脈瘤的診斷方法、圍手術期的處理及手術方式、技巧等方面都有了顯著進步，但因SAH而導致的致死致殘率仍處于較高水平。
　　蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生一系列復雜的病理過程，其確切的調控機制至今仍然不完全清楚，目前普遍認為，SAH發(fā)生后腦內的變化包括:顱內壓升高、腦灌注壓降低、腦血流量

3、降低、血腦屏障破壞、腦血管自身調節(jié)功能障礙、腦水腫、腦腫脹以及嚴重的腦血管痙攣等。顱內這些變化會引起諸多細胞因子及信號通路的激活，包括氧化應激反應、炎性反應、細胞凋亡等，最終導致腦損傷和不良預后。眾多因素影響著疾病的發(fā)展，使得對于SAH嚴重程度及病情進展的評估顯得尤為重要。以往通過臨床分級評估患者，帶有主觀傾向，且無法動態(tài)評估;而生物標記物與傳統(tǒng)臨床分級相比具有可量化，容易獲取，能夠動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢，使得近年來通過生物標記物來評估SAH的

4、嚴重程度及病情進展備受關注。通過研究生物標記的水平變化，對疾病的發(fā)展進行評估，進一步挖掘其背后的機制，可能成為降低SAH后高致死致殘率新的治療方向。
　　血小板反應蛋白1(TSP-1)是血小板反應蛋白基因家族的成員之一，是一種重要細胞外基質蛋白。血小板反應蛋白(TSP)最早于1971年被baenzyger等發(fā)現(xiàn)，釋放于凝血酶刺激后的血小板，隨后的研究發(fā)現(xiàn)TSP是一種同源三聚體基質糖蛋白，其相對分子質量為450000;經(jīng)證實，TSP

5、在被凝血酶、纖溶酶等酶切水解后形成不同大小各具功能的5個亞單位，包括TSP-1～TSP-5。其中TSP-1的研究最為深入，是TSP家族中的主要成員，TSP-1能夠與細胞外基質(ECM)和多種細胞表面受體的結合，通過調節(jié)細胞間及細胞與細胞外基質的互相作用，從而發(fā)揮多種生物學功能。關于TSP-1的生物學功能尚未完全清楚，目前認為TSP-1是一種有效的內源性血管生成抑制因子，可以通過誘導內皮細胞凋亡等途徑抑制血管生成，并降低內生性促血管生成因

6、子對血管的作用，并參與突觸發(fā)生、血小板聚集、炎性反應、傷口修復等諸多生理病理過程。除來源于血小板外，隨后的研究發(fā)現(xiàn)TSP-1還可由成纖維細胞、血管內皮細胞、腫瘤細胞等多種細胞分泌，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，TSP-1主要來源于星形膠質細胞。
　　當前的研究雖然不能完全解析TSP-1的功能，但許多文獻報道，TSP-1參與了炎性反應，凋亡，血管功能調控等諸多生理過程?；A研究發(fā)現(xiàn)在缺血再灌注損傷、創(chuàng)傷性腦損傷及出血性腦損傷的動物模型中大腦皮質的

7、TSP-1表達水平增加，臨床研究也發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷及腦出血性疾病患者血漿TSP-1水平增加且與患者病情嚴重程度及不良預后顯著相關，提示TSP-1可能參與了腦損傷的過程。
　　目前已經(jīng)有實驗證明TSP-1在出血性及外傷性腦損傷后參與了調控并起一個損傷作用。但是據(jù)我們所知，目前關于TSP-1在SAH后腦脊液中的水平變化尚未有報道，基于此，我們設計了本項臨床課題，研究TSP-1在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液中的水平變化，分析與病情嚴

8、重程度及預后的關系，并探討其潛在的作用機制。
　　目的:
　　本臨床研究希望通過對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者不同時段腦脊液TSP-1水平的分析，探討其隨時間變化情況，比較動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者TSP-1濃度與對照組的差異，分析動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液TSP-1水平與其各項臨床分級、神經(jīng)功能評分、并發(fā)癥情況及其預后的關系，探討其作為病情嚴重程度判斷及預后評估指標的價值，通過對其背后機制的探討，對疾病的進展進行早期

9、干預，以降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的致死、致殘率.
　　方法:
　　1.研究對象:自2015年8月至2015年10月之間我院神經(jīng)外科收治的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為試驗組，既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X膜炎，中風等）及存在嚴重活動性系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿?、風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤、肝硬化等）的患者被排除，共有35例患者被納入實驗研究。同期來我院無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的接受椎管內麻醉的骨折手術患者15例作為對照組。
　　2.標本收集與分析

10、:分別于SAH后1～3d，5～7d，8～10d上午行腰椎穿刺術取腦脊液1ml，對照組于接受椎管內麻醉前取腦脊液1ml，腦脊液標本于采集后立刻3000轉離心10分鐘后儲存于-80℃冰箱，采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定分析方法(ELISA)檢測所采集腦脊液中TSP-1濃度，所有標本統(tǒng)一檢測。統(tǒng)計患者年齡、性別等一般資料、以及入院時Hunt-Hess分級、Fisher分級、世界神經(jīng)外科(WFNS)評分、外周血液指標等臨床資料，患者入院后均在72h內根

11、據(jù)患者全身情況，動脈瘤的大小、形態(tài)及部位綜合考慮予以個體化的手術夾閉或血管內栓塞治療。
　　3.血管痙攣的判斷:患者在SAH發(fā)生后5～7d采取CT動脈成像(CTA)及CT灌注成像(CTP)評估患者血管痙攣及灌注情況，同時用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測大腦中動脈及頸內動脈平均血流速度(VMCA)，利用所測得結果來判斷患者是否出現(xiàn)腦血管痙攣。出現(xiàn)以下標準中任何一次判定為存在腦血管痙攣(1)大腦中動脈血流速(VMCA)＞120cm/s。

12、(2)兩次測量中發(fā)現(xiàn)血流速度增加50 cm/s(3)同側大腦中動脈與頸內動脈血流速度之比大于3。
　　4.預后分析:術后3個月（復查或電話回訪）對患者的預后狀況進行改良Rankins評分(MRS)。
　　5.統(tǒng)計分析:統(tǒng)計學處理方法應用spss13.0統(tǒng)計包進行分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析;兩組之間比較采用t檢驗;相關性分析中，連續(xù)變量運用Pearson相關系數(shù)，非連續(xù)變量運用Spearm

13、an相關系數(shù);腦脊液TSP-1水平對患者臨床預后的評估采用二分類logistic回歸分析。如P＞0.05判定為差異無統(tǒng)計學意義，P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果:
　　1.研究對象
　　4例患者因失訪被本研究排除，剩下的31例患者（14男17女，53.46±9.151歲）納入我們的分析中，分別于SAH后第1-3天，5-7天，8-10天留取腦脊液樣本。
　　2.SAH后腦脊液TSP-1水平升高

14、　　在對照組中，TSP-1的水平相對較低。SAH患者腦脊液中TSP-1水平較對照組明顯升高，并呈動態(tài)變化，于1-3天達到高峰，后逐漸下降，5-7天及8-10天水平仍較對照組水平高;與對照組相比，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出血后腦脊液TSP-1濃度水平在發(fā)病后1-3天（實驗組42.65±10.92 ng/ml，對照組4.56±3.42 ng/ml，P值＜0.05）;發(fā)病后5-7天（實驗組31.86±13.46ng/ml，對照組4.56±3

15、.42 ng/ml，P值＜0.05）;發(fā)病后8-10天（實驗組19.81±6.16 ng/ml，4.56±3.42 ng/ml，P值＜0.05。），差異有顯著性意義。
　　3.腦脊液TSP-1與患者臨床分級，外周血指標及血管痙攣發(fā)生的相關性分析
　　SAH患者1-3天腦脊液TSP-1濃度與Hunt-Hess分級，WFNS評分，血管痙攣發(fā)生，外周血白細胞，外周血C反應蛋白及凝血指標高度相關(P＜0.05)，5-7天TSP-1濃

16、度與Hunt-Hess分級，WFNS評分，血管痙攣發(fā)生，外周血C反應蛋白及凝血指標相關(P＜0.05)。TSP-1水平越高，提示患者意識狀況越差及神經(jīng)功能評分越低，病情越嚴重。
　　4.TSP-1與血管痙攣
　　出現(xiàn)血管痙攣的SAH患者腦脊液TSP-1水平較未出現(xiàn)血管痙攣的SAH患者明顯升高，在1-3天及5-7天時差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)
　　5.腦脊液中TSP-1濃度與患者預后
　　患者SAH后3個月時

17、MRS與1-3天，5-7天腦脊液TSP-1水平高度相關(P＜0.01)，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預后不良患者(MRS評分4-6分)腦脊液TSP-1含量明顯高于預后良好患者（MRS評分1-3分）(1-3天57.08±7.91ng/ml對37.54±7.27ng/ml，5-7天45.77±10.62對26.73±10.53，P＜0.05)，統(tǒng)計學上差異有顯著意義。二分類logistic回歸分析顯示，1-3天，5-7天腦脊液TSP-1水平是患者