蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤,河北北方學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科劉熙鵬,一 概念,蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH） 顱內(nèi)動脈或靜脈破裂，血流進入蛛網(wǎng)膜下腔即形成SAH。顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因,1、自發(fā)性（Spontaneous SAH） 動脈瘤 51% 腦AVM 高血壓動脈硬化 其他2

2、、外傷性,二、發(fā)病率,SAH發(fā)生率,北美 28000例/年中國 72000例/年1971 美國 Bailey Loeser 16 /10萬1966 英美 Locksley 8 /10萬 英國 Crawford 6/10萬 芬蘭 Pakarinen

3、9.6/10萬1980 丹麥 Rasmussen 3.4/10萬 日本 15 /10萬 中國 6/10萬,三、病因,1、先天性（發(fā)育性）動脈瘤；2、感染性動脈瘤；3、外傷性動脈瘤；4、動脈硬化性動脈瘤；5、剝離性動脈瘤。,發(fā)病因

4、素,1、年齡；2、遺傳性因素；3、血流動力因素；4、動脈壁的中層缺陷；5、動脈瘤與其他先天性異常并存；6、高血壓。,病因?qū)W說,1、先天學說；2、后天學說；3、綜合學說。,四、顱內(nèi)動脈瘤的破裂,1、瘤內(nèi)動脈壓力；2、動脈壁的牽張強度；3、動脈瘤的大小、瘤壁厚薄。,五、動脈瘤的破裂部位,遠側（瘤頂） 64%中部（瘤體） 10%近側（瘤頸） 2%不明 24%,六

5、、動脈瘤破裂的誘因,明確 1/3 睡眠 1/3不明 1/3,七、動脈瘤破裂的病理改變,動脈瘤破裂——顱內(nèi)壓升高——瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降——出血停止動脈瘤破裂——急性血管痙攣——血塊形成——出血停止2周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血3周后血塊機化——再出血下降,七、動脈瘤破裂的病理改變,原發(fā)性 SAH 顱內(nèi)血腫（33.5%~ 60%）,繼發(fā)性 腦血管痙攣 腦梗死

6、 腦水腫 腦積水 1/3 腦疝,八、腦血管痙攣(Vasospasm),定義1969年 Gurdjian 部分腦血管的可逆性收縮。1977年 Wilkins SAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。Allcock 如果腦血管造影片上腦的大動脈管徑小于其分支的管徑時，則該大動脈處于痙攣狀態(tài)。,八、腦血管痙攣（Vasospasm）,延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙（Delayed ischem

7、ic neurological deficit,DIND） 因為腦血管痙攣嚴重致腦灌注不足，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀，而又在出血后延遲發(fā)生。影響因素 神經(jīng)因素 機械因素 生化因素,腦血管痙攣(Vasospasm)的防治,1、早期手術夾閉動脈瘤，清除積血。2、藥物治療 鈣拮抗劑—尼莫地平。3、3H治療（triple-H therapy）排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動脈瘤之后進行。

8、 高血壓 (hypertension) 160mmHg-200mmHg 高血容量 (hypervolemia) 100ml-150ml/h 血液稀釋 (hemodilution)4、血管內(nèi)治療,九、動脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn),1、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”。2、意識障礙。3、神經(jīng)功能障礙。4、全身癥狀和并發(fā)癥。,十、自然史,破裂動脈瘤年發(fā)病率 美國 10.5/10萬 歐洲

9、 10.3/10萬 手術治療 加拿大 3.6/10萬 日 本 1.6/10萬,立即死亡 7%誤診 7%診斷明確 86% 受到轉運、經(jīng)費、個人意愿影響未能及時住院，住在非神經(jīng)外科，手術治療所剩無幾。,再出血發(fā)生率,1966年Locksley報告 1周內(nèi) 10% 第2周 12% 第3周 6.9% 第4周 8

10、.2% 4周后 1.8%/周,Kassell 和Torner統(tǒng)計24h 1.5%/天 下降 第14天達19%為早期手術提供依據(jù)！,十一、SAH的病情分級,1968年 Hunt and Hess分級1級 無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強直。2級 中度或重度頭痛，頸項強直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其他神經(jīng)癥狀。3級 嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。4級 昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強直和自主神經(jīng)功

11、能紊亂。5級 深昏迷，去腦強直，垂危狀態(tài)。,十二、年齡、性別和部位分布,部位分布,前交通動脈瘤 25%~28%后交通動脈瘤 25%大腦中動脈瘤 13.4%~19.8%椎—基底動脈系統(tǒng)動脈瘤 5%~8%,十三、檢查和診斷,1、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導致腦疝、動脈瘤破裂。2、CT掃描：

12、是診斷SAH的首選方法。可以診斷SAH、直徑大于5mm的動脈瘤、診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X水腫、腦積水、腦梗死等。3、MRI和MRA可以發(fā)現(xiàn)大于3mm直徑的動脈瘤。,十三、檢查和診斷,4、腦血管造影：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的檢查方法。其診斷陽性率最高，可顯示細微的血管結構，缺點是略有侵襲性。（1）行選擇性全腦血管造影，左、右頸內(nèi)動脈，椎動脈（必要時雙側）。（2）腦血管造影的時機：要根據(jù)病情而定。避免在SAH后6小時內(nèi)造影

13、。（3）腦血管造影的程序：應先做最有可能有病變的血管。最好有神經(jīng)外科醫(yī)生親自進行，或在場指導。（4）腦血管造影的投照：常規(guī)正、側位，必要時特殊投照。,十三、檢查和診斷,數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是電子計算機處理技術與X線血管造影術相結合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑嬎銠C將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結構

14、陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。,十四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,一經(jīng)診斷即應積極準備外科處理，包括介入神經(jīng)放射治療。具備手術條件者及早手術，防止再出血和腦血管痙攣。個別需延期手術者，動脈瘤處于無保護狀態(tài)，內(nèi)科處理更為重要。所有病人最好住在重癥監(jiān)護病房，直至手術或術后病情平穩(wěn)為止。,顱內(nèi)動脈瘤的術前治療1977年Nelbbelink提出保守治療的方法,1、住院治療至少三周；2、病房內(nèi)光線柔和、安靜；3、床頭抬高不超過30

15、°；4、病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯；5、用藥軟化糞便，排便通暢；6、1周后可扶病人起床，在床邊排便；7、保持呼吸道通暢，必要時吸氧；,顱內(nèi)動脈瘤的術前治療1977年Nelbbelink提出保守治療的方法,8、服抗驚厥藥物以防止抽搐；9、每24小時液體輸入量1000-2000ml;10、每日營養(yǎng)維持在4180JL（1000kcal）;11、用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動；12、用鎮(zhèn)痛劑止痛；13、加強護理，