動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南

1、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治 美國AHA/ASA《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南》（2012版）中國衛(wèi)計委腦卒中防治工程委員會《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導規(guī)范》 （2016版）,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,SAH是指顱內腦外的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。 約占腦卒中的10%左右。,一、病因 1、顱內動脈瘤

2、 最常見，約占50%-80%，其中先天性粟粒樣動脈瘤約占75%。 2、血管畸形 約占10%，其中AVM占80%。 3、其他 如moyamoya病、顱內腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)疾病等。 此外，約10%病因不明。,二、顱內動脈瘤,病因：尚不明確！,動脈壁先天缺陷學說動脈壁后天退變學說,病理：動脈壁中層平滑肌缺失，彈性纖維斷裂、消失,分類： 按位置：頸內A系占90%

3、，椎基A系占10%。 按大?。盒⌒?#248;＜5mm、中型ø 5～10mm、大型ø 11～25mm、巨大型ø＞25mm,三、蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動脈瘤的關系,前交通動脈瘤大腦中動脈瘤后交通動脈瘤基底動脈動脈瘤大腦后動脈動脈瘤,有其特征性出血形式,前交通動脈瘤,后交通動脈瘤,約15%的SAH原因不明，其中2/3為中腦周圍非動脈瘤性出血。如果血管造影陰性, 最初CT掃描呈中腦周圍出血, 則可

4、明確診斷為中腦周圍非動脈瘤性出血, 如無再出血不必重復檢查, 結局往往良好。CT顯示為動脈瘤樣出血而血管造影陰性的患者, 仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血, 再出血的危險性為10%。,注意點,中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血,箭頭示出血中心位于中腦前部。根據(jù)PNSH診斷標準，出血可向前縱裂池和側裂池基底部擴展，側腦室枕角也可有積血。,一、流行病學與轉歸,年發(fā)病率范圍為2-16/10萬；發(fā)病率隨年齡的增長而升高，通常成年人平均發(fā)病年齡≥50歲；

5、,美國的流行病學研究報道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%-43%，日本為27%。 12%-15%患者在入院前死亡；ISAT 顯示：aSAH發(fā)病后1年，12%的患者存在明顯的生活受限（mRS評分3分），6.5%的患者存在功能依賴（mRS評分4-5分）。多項研究結果證實： aSAH普遍存在智力損害。,預后不良的預測因素： 臨床表現(xiàn)的嚴重程度； 高齡； 發(fā)病前合并嚴重的內科疾?。?

6、 CT掃描顯示全腦水腫； 腦室出血和腦實質出血； 有癥狀血管痙攣； 遲發(fā)性腦梗阻死（尤其是多發(fā)性）； 高血糖； 發(fā)熱； 貧血及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎和膿毒血癥,推薦： 1、應使用最簡單有效的量表（如Hunt-Hess和WFNS分級量表）快速確定aSAH患者的基線臨床嚴重程度，因為它是aSAH轉歸的最有效的預測因素（Ⅰ類，B級）；2、動脈瘤早

7、期再出血風險很高，而且再出血與轉歸極差有關。因此，推薦疑似aSAH的患者進行緊急評估和治療（Ⅰ類，B級）；3、建議對出院后的aSAH患者進行包括認知、行為和社會心理學評估在內的全面評價(Ⅱa類，B級) 。,Hunt-Hess分級：,Ⅰ級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直Ⅱ級：頭痛較重，頸強直，除顱神經麻痹外 無其它神經癥狀Ⅲ級：嗜睡、煩躁或有局灶性神經功能障礙Ⅳ級：昏迷、偏癱，早期去腦強直，生命體

8、 征紊亂Ⅴ級：深昏迷、去腦強直，瀕死狀態(tài),二、危險因素和預防,aSAH的行為危險因素：高血壓病、吸煙、酗酒、擬交感神經藥（如可卡因）的應用。2009版之后最新研究結果： 1、前循環(huán)動脈瘤在55歲以下的患者中更容易破裂； 2、與僅存在其中一種危險因素相比，同時存在高血壓和吸煙的患者動脈瘤破裂時的體積通常較??； 3、最近1個月內的重大生活事件，如經濟或法律問題可能增高aSAH風險； 4、

9、直徑＞7mm是動脈瘤破裂的危險因素； 5、妊娠、分娩和產褥期似乎不會增高aSAH風險。,在特定患者中預測顱內動脈瘤的生長及其潛在的破裂風險仍然是一個難題。患病年齡較輕、預期壽命較長以及破裂風險較高均使得未破裂動脈瘤的治療可能更具成本效益，并可降低殘疾率和病死率。,推薦：1、應對高血壓進行治療，這類治療可降低aSAH風險（Ⅰ類，B級）；2、應避免吸煙和酗酒，以降低aSAH風險 （Ⅰ類，B級）；3、食用富含蔬菜的膳

10、食可降低aSAH風險 （Ⅱb類，B級）（新推薦）；4、在討論動脈瘤破裂風險時，除動脈瘤部位和大小以及患者年齡和健康狀況外，還應考慮動脈瘤的形態(tài)和血流動力學特征 （Ⅱb類，B級）（新推薦）；,5、 對有aSAH家族史（至少1名一級親屬）和（或）既往的aSAH史的患者進行無創(chuàng)性篩查評估新發(fā)動脈瘤或已治療動脈瘤是否復發(fā)是合理的，但這種篩查的風險和效益尚需進一步研究 （Ⅱb類，B級） ； 6、在動脈瘤修補后，通常推薦立即

11、進行腦血管成像以識別可能性需要治療的動脈殘留或復發(fā) （Ⅰ類，B級）（新推薦）；,三、臨床表現(xiàn),清醒狀態(tài)下發(fā)病的患者的標志性主訴是“一生中最劇烈的頭痛”，約80%的患者會提供這一病史。,頭痛突然出現(xiàn)并立即達到最嚴重程度（雷擊樣）。aSAH引起的頭痛類型存在很大差異，常常被誤診或延誤診斷。誤診會使1年時的死亡率或殘疾率增高近4倍。,除頭痛外，通常還伴有≥1種其他癥狀和體征，包括： 惡心和（或）嘔吐；

12、 頸項強直；頸痛、腰痛； 畏光； 短暫性意識喪失； 局灶性神經功能缺損（包括腦神經麻痹）,在少數(shù)患者中，即使CT掃描和腦脊液檢查正常，但基于臨床表現(xiàn)高度懷疑也能做出aSAH的正確診斷。最近的一項研究表明，約1.4%的患者需行腦血管成像才能最終診斷為aSAH。最常見的誤診原因是未能接受顱腦CT掃描。,先兆性出血或警告性滲漏：嚴重破裂之前的少量出血。

13、 大多發(fā)生于aSAH前2-8周內，頭痛通常較輕，可持續(xù)數(shù)天，可出現(xiàn)惡心和嘔吐，多不伴有腦膜刺激征。約50%患者會看醫(yī)生，但常被誤診。,推薦：aSAH是種常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH。 （Ⅰ類，B級）,四、診 斷,推薦：早期輔助檢查應包括顱腦非增強CT掃描，若結果為陰性，建議行腰椎穿刺（ Ⅰ類，B級）。 aSAH發(fā)病后的最初3天內，CT的敏感性極高（接近100%），在此后

14、數(shù)天內其敏感性略有下降。對于aSAH 發(fā)現(xiàn)有顱內多發(fā)動脈瘤的患者，CT有助于判斷責任動脈瘤。發(fā)病5-7天，CT掃描陰性率急劇增高，通常需要腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊黃變才能做出診斷。,推薦：對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI進一步明確診斷。如果MRI結果為陰性，仍需進行腦脊液分析（Ⅱb類，C級）（新推薦）。 美：aSAH患者一般不作為MRA的適應證。 SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血， MRI主要用于發(fā)病1-2周

15、后，CT不能提供SAH證據(jù)時采用。,推薦：CTA可考慮用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測到動脈瘤，則有助于指導動脈瘤修補方式的選擇，但如結果不明確，仍建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH 除外） （Ⅱb類，C級）（新推薦）。建議行DSA+三維旋轉血管造影，以檢測aSAH患者的顱內動脈瘤（除非已通過無創(chuàng)性血管造影明確診斷）并確定治療方案（確定動脈瘤適合血管內栓塞還是顯微外科手術夾閉） （ Ⅰ類，B級）（新推薦）。有研究報道

16、，14% 首次造影陰性的 aSAH 患者可能會在 DSA 復查中發(fā)現(xiàn)小動脈瘤。,CTA對于直徑＜3mm的動脈瘤的診斷并不可靠。 如aSAH表現(xiàn)為彌散性動脈瘤樣出血模式，CTA陰性則需行DSA，若首次DSA結果為陰性，則需延期復查，14%的病例可檢測到小動脈瘤。 CTA確定動脈瘤是否適合接受血管內治療的能力仍存在很大爭議。部分容積平均效應可能會人為地增大動脈瘤頸，導致動脈瘤不適合行血管內治療的錯誤結論。,,,CT,

17、,,,,(-),(+),(-)腰穿(+),,CTA(+) +or DSA(+),,治療,,(±),高度懷疑動脈瘤,,重復血管造影,（3周以后）,(+),,治療,,排除,,隨訪,(-),臨床擬診SAH,,臨床懷疑急性SAH的診斷程序,五、再出血預防,再出血的死亡率為40～75%，發(fā)病后24小時和第1周末是再出血的高峰。 （一）、內科治療 止血、臥床、控制血壓等。 （二）、

18、外科治療 手術夾閉、血管內栓塞。,（一）、內科治療措施,與動脈瘤再出血相關的因素： 1、等待接受動脈瘤治療的時間過長； 2、入院時神經功能狀態(tài)較差； 3、發(fā)病時意識障礙； 4、之前有先兆性頭痛（并不引向aSAH診斷的持續(xù)超過1h的嚴重頭痛）； 5、動脈瘤的直徑較大； 6、收縮壓＞160mmHg。,推薦：1、血壓管理在從aSAH發(fā)病到動脈瘤修補期間，應

19、使用靜脈滴注藥物控制血壓，以權衡卒中與高血壓相關性再出血風險，并維持腦灌注壓（ Ⅰ類，B級）（新推薦）。旨在降低再出血風險的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa類，C級）（新推薦）。,2、止血藥物對于無法早期行動脈瘤閉塞、再出血風險很高且沒有明顯禁忌的患者，給予短期（ ＜ 72h）氨基已酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風險是合理的。 （Ⅱa類，C級）（修定推薦）,3.A不再推薦臥床作為預防蛛網(wǎng)膜下

20、腔出血后再出血的方法。 C動脈瘤冶療前應對患者進行密切監(jiān)測，并保持患者絕對臥床，進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對癥處理。,（二）、手術和血管內治療,推薦：由于 aSAH 后發(fā)生再次出血風險很高，且一旦再出血預后極差;對于大多數(shù)aSAH患者，均應盡早對破裂動脈瘤行手術夾閉或血管內栓塞，以降低再出血發(fā)生率 （ Ⅰ類，B級）應根據(jù)患者和動脈瘤特征，由經驗豐富的腦血管外科和血管內介入醫(yī)生共同商討，最終制定動脈瘤治療方案 （ Ⅰ類，

21、C級）（修定推薦）,如果沒有絕對禁忌癥，接受血管內栓塞或手術夾閉的患者應血管成像復查（時機和方法應該個體化），如果發(fā)現(xiàn)明顯動脈瘤殘留（如生長），必須再次進行手術，如介入或手術外科 （Ⅰ類，B級）（新推薦） 腦實質大量出血（>50ML）和大腦中動脈（MAC）動脈瘤傾向于顯微外科手術；高齡（>70歲），分級不良（WFNS分級Ⅳ/Ⅴ級）或基底動脈頂端動脈瘤傾向于選擇彈簧圈治療 （Ⅱb類，C級）,開顱手術和血管內治療

22、的多中心隨機對照研究,國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）血管內治療組致死致殘率（24%）顯著低于開顱夾閉組（31%），造成以上差異的主要原因在于血管內治療組操作相關并發(fā)癥較低;發(fā)生癲痛和嚴重認知功能下降的風險血管內治療組也較開顱手術組低;然而晚期再出血率和動脈瘤復發(fā)率血管內治療組高于開顱手術組。開顱手術組具有較高的完全閉塞率，較低的復發(fā)率和再治

23、療率。,六、部分并發(fā)癥處理,1、腦血管痙攣和DCI的處理2、腦積水,（一）、腦血管痙攣和DCI,DCI,尤其是與動脈痙攣相關的DCI,一直是導致aSAH死亡和殘疾的一個主要原因。越來越多的的文獻已將3H療法的重點轉為維持容量平衡和誘導高血壓。可使用通常為鈣通道阻滯藥，罌粟堿因具有神經毒性。,aSAH后血管造影顯示的腦動脈狹窄（血管痙攣）很常見，通常發(fā)生在動脈瘤破裂后7-10天，并在21天后自動緩解。,推薦：所有aSAH患者均應口服

24、尼膜地平（Ⅰ類，A級）（需要注意的是，業(yè)已證實尼莫地平可改善神經功能轉歸，但對腦血管痙攣無效。其他鈣拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切）。建議維持液體平衡和正常循環(huán)血容量，以預防DCI（Ⅰ類，B級）（修定推薦）。 在發(fā)生血管造影證實的血管痙攣之前，不推薦給予擴容治療或球囊血管成形術（Ⅲ類，B級）（新推薦）。TCD有助于監(jiān)測腦血管痙攣的發(fā)生，CT或MR灌注有助于識別潛在腦缺血區(qū)域（Ⅱa類，B級）（新推薦）。,除非基線

25、時血壓已升高或心功能不允許，否則推薦對DCI患者進行誘導性能升壓治療 （Ⅰ類，B級）（修定推薦）對于有癥狀性腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者，進行腦血管成形術和（或）選擇性動脈內灌注血管擴張藥治療是合理的 （Ⅱa類，B級）（修定推薦）,（二）、腦積水,15%-87%的aSAH患者會出現(xiàn)急性腦積水，8.9%-48%的aSAH患者會出現(xiàn)分流依賴性慢性腦積水。推薦：應通過腦脊液分流（根據(jù)臨床實際情況選

26、擇EVD或腰池引流）治療aSAH并發(fā)的急性有癥狀性腦積水。慢性腦積水：腦室腹腔分流或腰大池腹腔分流術。,七、醫(yī)院特征和醫(yī)療體系,推薦：對于年平均收治aSAH患者＜10例的醫(yī)院，應考慮在早期將aSAH轉送至所平均收治量＞10例且擁有豐富的腦血管外科醫(yī)生、血管內治療醫(yī)生以及可提供多學科神經重癥監(jiān)護服務的醫(yī)院 （Ⅰ類，B級）（修定推薦）建議對醫(yī)院進行資格認癥以確保aSAH的治療醫(yī)師符合相關的培訓標準 （Ⅱa類，C級）（修定推