腰椎間孔侵入性操作的應(yīng)用解剖.pdf

1、目的:
　　 一、解剖防腐尸體標(biāo)本腰椎間孔,觀測(cè)并記錄腰椎間孔部位橫孔韌帶和體橫韌帶的分布、起止、走向及其毗鄰關(guān)系,為腰椎間孔部位的韌帶做出形態(tài)學(xué)的描述,并從解剖形態(tài)學(xué)上討論針刀切割松解腰椎間孔韌帶的危險(xiǎn)性和不確定性等臨床問(wèn)題。
　　 二、解剖、觀測(cè)并記錄腰椎間孔部位節(jié)段動(dòng)脈、腰升靜脈、節(jié)段靜脈、髂腰靜脈腰椎分支的出現(xiàn)、分布、起止、走向及其毗鄰關(guān)系,為腰椎部位的外科手術(shù)等侵入性操作提供解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。
　　 三、

2、解剖、觀測(cè)腰椎部位的2個(gè)相對(duì)無(wú)神經(jīng)血管區(qū)(三角工作區(qū)、安全三角區(qū)),描述其位置和毗鄰關(guān)系,為腰椎部位的微創(chuàng)外科手術(shù)及注射等侵入性操作提供解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。
　　 方法:
　　 防腐尸體10具,剔除腰脊柱后方及兩旁的部分皮膚、筋膜、肌肉等,暴露椎間孔和鄰近的神經(jīng)血管。清除椎間孔脂肪,必要時(shí)咬除椎板。觀測(cè)并記錄走行于L1.2—L5/S1椎間孔及其外側(cè)區(qū)的的血管、韌帶和神經(jīng)及其毗鄰關(guān)系,以及安全三角區(qū)的解剖。
　　 結(jié)果

3、:
　　 一、椎間孔及其外側(cè)區(qū)的韌帶
　　 1椎間孔入口區(qū)和中央?yún)^(qū)韌帶在椎間孔入口區(qū)和中央?yún)^(qū)并沒(méi)有觀測(cè)到明顯的韌帶結(jié)構(gòu),只觀測(cè)到一些張于椎問(wèn)孔入口區(qū)和中央?yún)^(qū)四壁的與神經(jīng)、血管相連的纖維樣組織。在椎管內(nèi)和椎間孔內(nèi)脂肪組織非常豐富,幾乎將剩余空間填充滿。
　　 2椎間孔出口區(qū)韌帶椎間孔出口區(qū)韌帶有兩組:即橫孔上韌帶和橫孔下韌帶。(1)橫孔上韌帶位于椎問(wèn)孔出口區(qū)上部,起自峽部外緣,橫過(guò)椎弓下切跡,止于同位椎體外下緣、椎

4、間盤纖維環(huán)后縱韌帶外側(cè)。100個(gè)椎間孔中只有8個(gè)L1-2椎間孔和4個(gè)L3-4椎間孔出現(xiàn)橫孔上韌帶。(2)橫孔下韌帶在L1-2～L3-4椎間孔較粗大,L4-5、L5/S1椎間孔較纖細(xì)或缺如。起于橫突根上緣與上關(guān)節(jié)突交界處、上關(guān)節(jié)突前緣骨面,止于同位椎體或椎間盤纖維環(huán)后縱韌帶外側(cè)。100個(gè)椎間孔中,43個(gè)L1-2～L3-4和2個(gè)L4-5椎間孔出現(xiàn)橫孔下韌帶。(3)橫孔上韌帶和橫孔下韌帶將椎間孔出口區(qū)分成3個(gè)孔(間隔),上孔和下孔小,中孔大。

5、上孔通過(guò)椎間靜脈上支,中間孔通過(guò)脊神經(jīng)和節(jié)段動(dòng)脈脊支,下孔通過(guò)椎間靜脈下支。
　　 3椎間孔外側(cè)區(qū)韌帶(1)體橫韌帶,多見(jiàn)于L5/S1椎間孔,分為體橫上、下韌帶。體橫上韌帶由椎體外下緣、椎間盤側(cè)壁或下位椎體外上緣連結(jié)于同位橫突下部；體橫下韌帶由同位椎體外上緣、椎間盤纖維環(huán)側(cè)壁或上位椎體外下緣連結(jié)于骶骨翼上緣。本實(shí)驗(yàn)中20個(gè)L5/S1椎間孔發(fā)現(xiàn)體橫上韌帶5條；體橫下韌帶2條。其余椎間孔未見(jiàn)體橫韌帶。(2)體橫韌帶將L5/S1椎間孔

6、分為3個(gè)孔,即前上孔、后孔、前下孔。①前上孔有腰交感神經(jīng)、椎間靜脈上支的前支。②后孔有椎間靜脈上支的后支、髂腰動(dòng)靜脈腰支。③前下孔有L5神經(jīng),有時(shí)有椎間靜脈下支。(3)橫突間韌帶腱弓,起始部很廣,由椎弓根下切跡、乳突下內(nèi)緣甚至峽部外下緣沿橫突下緣往后外與橫突間韌帶相連:向下止于橫突根與上關(guān)節(jié)突相接處的前上緣。腱弓從前內(nèi)斜向后外,與脊神經(jīng)后支及分支垂直而伴行。腱弓在L1-2～L4-5椎間孔外側(cè)區(qū)均發(fā)現(xiàn),L5/S1椎間孔處無(wú)此腱弓。腱弓有時(shí)

7、分束至椎間關(guān)節(jié),形成一個(gè)“E”形弓,脊神經(jīng)后支和其分支及其伴行的下關(guān)節(jié)血管行于“E”形弓的下部,上關(guān)節(jié)血管行于“E”形弓的上部。
　　 二、椎間孔及其外側(cè)區(qū)的神經(jīng)
　　 在椎間孔中央?yún)^(qū),腰脊神經(jīng)被椎間孔中央?yún)^(qū)纖維樣和筋膜樣結(jié)構(gòu)固定。在椎間孔出口區(qū),腰脊神經(jīng)行于橫孔上韌帶下、橫孔下韌帶上。在椎間孔外側(cè)區(qū),腰脊神經(jīng)行于體橫下韌帶下方。在離開(kāi)椎間孔后,前后支分叉處幾乎緊貼腱弓,脊神經(jīng)如一個(gè)“Y”字岔在腱弓兩旁。交感神經(jīng)在椎間孔

8、出口區(qū)或外側(cè)區(qū)的腹側(cè)中下部連接脊神經(jīng)。
　　 三、椎間孔及其外側(cè)區(qū)的動(dòng)脈
　　 L1～4腰動(dòng)脈行至椎間孔處分為3組終末支:即前支組、脊支組和后支組。入L5/S1椎間孔的是髂腰動(dòng)脈腰支或L4動(dòng)脈下降分支,20個(gè)L5/S1椎間孔處的動(dòng)脈,有11支為髂腰動(dòng)脈腰支,6支為L(zhǎng)4動(dòng)脈下降分支,3例缺失。
　　 四、椎間孔及其外側(cè)區(qū)的靜脈
　　 由椎內(nèi)靜脈發(fā)出的椎間靜脈出椎間孔后匯入腰升靜脈或腰靜脈。同時(shí)腰升靜脈或腰靜

9、脈在椎間孔外側(cè)區(qū)收納橫突前靜脈、椎外靜脈后叢的屬支。椎間靜脈在側(cè)隱窩的椎內(nèi)前靜脈叢或椎內(nèi)后靜脈叢發(fā)出,分為椎間靜脈上、下支,上下支有1～3支不等,向外行于橫孔上韌帶上方和橫孔下韌帶下方。L5/S1椎間孔往往缺乏椎間靜脈下支。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)部分椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支經(jīng)過(guò)安全三角區(qū)。
　　 五、三角工作區(qū)
　　 1橫突上緣三角工作區(qū)(通常稱為腰椎間孔三角工作區(qū)、安全三角區(qū))即脊神經(jīng)前后支、上關(guān)節(jié)突和橫突根上緣構(gòu)成的三角工作區(qū)

10、。但有時(shí)此“三角工作區(qū)”亦有腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的連接支。這兩條靜脈管壁薄,管徑大。(1)本實(shí)驗(yàn)100個(gè)腰椎椎間孔發(fā)現(xiàn)椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支共67條,橫突上緣三角工作區(qū)中12個(gè)有交通支從三角工作區(qū)中心穿過(guò),27個(gè)橫突上緣三角工作區(qū)旁側(cè)有交通支經(jīng)過(guò),28個(gè)三角工作區(qū)淺面和外側(cè)有交通支穿過(guò)。(2)本實(shí)驗(yàn)20側(cè)共發(fā)現(xiàn)16側(cè)有腰升靜脈。100個(gè)腰椎椎間孔橫突上緣三角工作區(qū)中3個(gè)有腰升靜脈從三角工作區(qū)中心內(nèi)穿過(guò),14個(gè)從三角

11、工作區(qū)旁側(cè)穿過(guò),36個(gè)從三角工作區(qū)淺層和外側(cè)穿過(guò),其余椎間孔未見(jiàn)腰升靜脈。有12％腰橫突根上緣三角工作區(qū)出現(xiàn)腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支穿過(guò)三角工作區(qū)中心。
　　 2椎板外三角工作區(qū)相鄰兩橫突根(或橫突與骶翼)連線的中點(diǎn)緊貼椎板外緣發(fā)現(xiàn)一個(gè)相對(duì)無(wú)神經(jīng)血管的三角工作區(qū)(椎板外三角工作區(qū))。此三角的底邊是椎板和椎間關(guān)節(jié)外緣,上邊是上關(guān)節(jié)血管,下邊是下關(guān)節(jié)血管和脊神經(jīng)后支。
　　 結(jié)論:
　　 一、腰椎

12、間孔的韌帶有體橫韌帶和橫孔韌帶。橫孔韌帶主要分布于上腰椎椎間孔,體橫韌帶主要分布于下腰椎間孔。腰椎間孔韌帶出現(xiàn)率低、變異大,毗鄰腰神經(jīng)和血管,針刀在此處盲切危險(xiǎn)性大,同時(shí)操作意義小,故建議臨床慎用針刀在腰椎間孔處盲切。
　　 二、腰椎間孔韌帶的作用我們認(rèn)為韌帶的作用分為生理狀態(tài)和病理狀態(tài)。生理狀態(tài)下,其作用如下:(1)起固定腰脊神經(jīng)的作用。在神經(jīng)受牽拉時(shí)保護(hù)神經(jīng),不至于牽扯脊膜和脊髓。(2)起支持腰脊神經(jīng)作用。腰椎間孔多呈鑰匙眼

13、形,少數(shù)呈三角形,橫孔下韌帶將椎間孔分為較大的上孔和較小的下孔,如果橫孔下韌帶切斷,則會(huì)使有效空間變小,神經(jīng)根墜入椎間管下部,更易遭受卡壓。(3)保護(hù)血管,尤其是椎間靜脈下支。如果沒(méi)有橫孔下韌帶,椎間靜脈下支勢(shì)必受到脊神經(jīng)的壓迫。病理狀態(tài)下,在創(chuàng)傷、退變等病理狀態(tài)下,椎間隙變窄或突出的腰椎間盤致使椎間孔空間變窄,椎間孔韌帶起牽袢固定作用,減少腰椎間孔的有效空間,可能束縛神經(jīng)根,使神經(jīng)根不能有效避讓,使神經(jīng)根被增生肥大的椎間關(guān)節(jié)、外側(cè)型和

14、極外側(cè)型突出的腰椎間盤等卡壓,產(chǎn)生臨床癥狀。
　　 三、腰椎間孔出口區(qū)幾乎被神經(jīng)血管封閉,在相鄰兩橫突根(或橫突根與骶翼)連線的中點(diǎn)緊貼椎板外緣,以及橫突根(或骶翼)上緣存在2個(gè)相對(duì)無(wú)神經(jīng)血管區(qū)(三角工作區(qū)),但有12％腰橫突根上緣三角工作區(qū)出現(xiàn)腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支穿過(guò)三角工作區(qū)中心。故臨床須注意“三角工作區(qū)”為相對(duì)無(wú)血管區(qū),腰椎側(cè)后方手術(shù)要注意入路區(qū)可能存在的血管。腰椎間孔穿刺時(shí),針尖宜從兩橫突根中點(diǎn),