肺部侵入性操作護(hù)理

1、肺部重癥感染 研討班學(xué)習(xí)匯報(bào),Your Company slogan in here,,2015.8.28——8.30,www.themegallery.com,Content,循證護(hù)理與安全,隱源性機(jī)化性肺炎護(hù)理進(jìn)展,ECMO應(yīng)用與護(hù)理,氣道凈化治療,4,1,2,3,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed

2、by Guild Design Inc.,www.themegallery.com,循證護(hù)理的概況---概念,審慎-審慎篩選文獻(xiàn)對(duì)檢索出來的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和篩選 明確-形成明確的推薦意見對(duì)篩選出來的同類的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行匯總和綜合 明智-根據(jù)證據(jù)的有效性，對(duì)病人的適宜性、臨床可行性明智的決定護(hù)理行為 結(jié)合專業(yè)判斷和病人的需求，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行臨床決策。,,2015.8.28——8.30,www.themegallery.co

3、m,循證護(hù)理的概況—實(shí)施步驟,第一階段：證據(jù)生產(chǎn)—來自研究、經(jīng)驗(yàn)、論斷，并經(jīng)過FAME評(píng)價(jià)（可行、適宜、有意義、有效）尋找臨床實(shí)踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)查詢對(duì)證據(jù)的科學(xué)性、可行性、適宜性、臨床意義、以及有效性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)鑒第二階段:證據(jù)綜合—通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)確立證據(jù),www.themegallery.com,循證護(hù)理的概況—實(shí)施步驟,第三階段：證據(jù)傳播—通過各種教育、信息傳遞系統(tǒng)引進(jìn)，將所獲得的證據(jù)

4、推薦給臨床實(shí)踐機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員第四階段:證據(jù)應(yīng)用—遵循證據(jù)改革護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)引入證據(jù)：將證據(jù)與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，根據(jù)臨床情景，做出適合的護(hù)理計(jì)劃，并實(shí)施計(jì)劃改革實(shí)踐：改革以往的實(shí)踐方式評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果：通過動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)證據(jù)實(shí)施過程，評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果,www.themegallery.com,循證護(hù)理的概況—核心,尋——尋找證據(jù)審——評(píng)審證據(jù)合——綜合證據(jù)傳——總結(jié)傳播證據(jù)循——遵循證據(jù)

5、,www.themegallery.com,尋--（1）確定問題,要求：問題應(yīng)具體，可化解為檢索的關(guān)鍵詞，循證問題不能過泛PICO程式（針對(duì)量性研究） （1）P（Population):對(duì)象明確 （2）I (Intervention):干預(yù)方法明確 （3）C (Control)：對(duì)照組明確 （4）O (Outcome)：結(jié)局明確,www.themegallery.com,評(píng)判性思維……,插胃管臨床上插胃管長

6、度為45-55cm(發(fā)際到劍突長度)經(jīng)臨床論證插胃管長度為55-63cm(發(fā)際到臍的長度)實(shí)驗(yàn)：給做胃手術(shù)的病人插胃管，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)插胃管45-55cm，胃管末端只在噴門部，將胃管拉進(jìn)胃內(nèi)的長度為55-63cm。,www.themegallery.com,尋--（2）文獻(xiàn)查尋,通過全面系統(tǒng)的文獻(xiàn)搜尋不同于一般研究的文獻(xiàn)檢索： 持續(xù)時(shí)間長、進(jìn)階式進(jìn)行，因此全面、客觀、系統(tǒng)例如：美國衛(wèi)生保健政策研究署在制定“記性疼痛

7、管理的臨床實(shí)踐指南”時(shí)，專家組在2年中曾查閱了12個(gè)大型數(shù)據(jù)庫，收集9000多條引注，并評(píng)價(jià)和綜合了其中的1100篇文章,www.themegallery.com,檢索循證資源-A,首先檢索經(jīng)過循證評(píng)鑒的資源Cochrane library:OVID中的All EBM review臨床證據(jù)：BMA http://clinicalevidence.bmj.com英國醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)行，是全球最權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫之一，提供了對(duì)20

8、0多種常見疾病、540多種臨床問題的近3000種治療措施是否有效的證據(jù)，并每月更新3.最佳實(shí)踐：http://bestpractice.bmj.com英國醫(yī)學(xué)會(huì)和美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)行，增添了由全球知名學(xué)者和臨床專家執(zhí)筆撰寫的，涵蓋基礎(chǔ)、預(yù)防、診斷、治療和隨訪等證據(jù),www.themegallery.com,檢索循證資源-B,4.臨床實(shí)踐指南美國國立指南庫：http://www.guidelines.gov英國指南庫 ：http

9、://www.his.ox.ac.uk/guidelines/加拿大指南庫： http://mdm.ca.cpgsnew/cpgs,www.themegallery.com,檢索循證資源-C,其次檢索原始研究和原始論文中文文獻(xiàn)：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫：CNKI, 清華同方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：VIP ，維普萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)英文文獻(xiàn):MedlinePubmedEMBASECINAHLOvid,www.themegalle

10、ry.com,2.審—評(píng)審證據(jù)質(zhì)量,評(píng)審證據(jù)的有效性不同設(shè)計(jì)的研究論文的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),www.themegallery.com,對(duì)類實(shí)驗(yàn)性研究論文的評(píng)價(jià),1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？2. 樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否清晰描述？3.是否清晰地描述樣本的入選過程？4.是否清晰地描述樣本的特征？5.實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性？6.實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)方法是否按計(jì)劃進(jìn)行？7.是否描述評(píng)估不良反應(yīng)或副作用的方法

11、？8.資料收集的工具是否合適？9.對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行資料收集和隨訪的方式是否一致？10.是否描述退出或失訪？11.是否正確地描述所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法？12.對(duì)研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？,www.themegallery.com,對(duì)描述性研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1.對(duì)該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？2.是否隨機(jī)選取研究對(duì)象？3.樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否清晰描述 ？4.評(píng)價(jià)指標(biāo)是否客觀 ？5.是否清晰的描述樣本的特征

12、 ？6.資料收集的工具是否合適？7.是否考慮到倫理問題？8.統(tǒng)計(jì)方法是否正確？ 9.對(duì)研究成果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？10.研究的價(jià)值是否清晰闡述？評(píng)分：O不符合要求 1 只是提到，但沒有詳細(xì)描述或描述不全面 2 詳細(xì)全面描述，且恰當(dāng),www.themegallery.com,對(duì)案例分析文章的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在

13、該領(lǐng)域是否具有影響力？4.所推薦的觀點(diǎn)或建議是否是以病人利益為中心的？5.所推薦的觀點(diǎn)或建議是否有邏輯性？6.對(duì)觀點(diǎn)或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點(diǎn)或建議的文獻(xiàn)是否充分？8.所推薦的觀點(diǎn)或建議與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？評(píng)分: O 不符合要求 1 只是提到，但沒有詳細(xì)描述或描述不全面 2 詳細(xì)全面描述，且恰當(dāng),www.themegallery.com,3.合—證

14、據(jù)綜合,通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行證據(jù)綜合：針對(duì)某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章對(duì)某些量性研究可采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，形成綜合的結(jié)論對(duì)所獲得的綜合性結(jié)論的質(zhì)量等級(jí)加以說明，為疾病診治、護(hù)理、康復(fù)等決策提供科學(xué)的依據(jù),www.themegallery.com,4.合—總結(jié)傳播證據(jù),四步驟：標(biāo)注證據(jù)的等級(jí)或推薦意見將證據(jù)和信息簡約化，組織成簡潔易讀的形式

15、 系統(tǒng)評(píng)價(jià)-經(jīng)過質(zhì)量評(píng)價(jià)-總結(jié)提煉結(jié)論-標(biāo)注證據(jù)來源、等級(jí)-形成簡潔明了的循證資源-增加其可讀性-加快可傳播性了解目標(biāo)人群對(duì)證據(jù)的需求以最經(jīng)濟(jì)的方式傳遞證據(jù)和信息,www.themegallery.com,證據(jù)的水平和推薦分級(jí),,www.themegallery.com,護(hù)理證據(jù)的水平和推薦分級(jí),,www.themegallery.com,JBI證據(jù)的有效性和推廣性等級(jí),A級(jí)推薦：來源于I類證據(jù)。證據(jù)極有效，可強(qiáng)烈推薦給所有臨床人員

16、B級(jí)推薦：來源于II、III類證據(jù)。證據(jù)中度有效，可考慮應(yīng)用。C級(jí)推薦：來源于IV類證據(jù)。證據(jù)在特定條件下有效，應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。,www.themegallery.com,充分利用“臨床實(shí)踐指南”、“最佳實(shí)踐”等循證資源根據(jù)科學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床決策和臨床變革促進(jìn)證據(jù)的應(yīng)用，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)證據(jù)應(yīng)用后的效果,5.循---遵循證據(jù),www.themegallery.com,“實(shí)踐問題——證據(jù)——轉(zhuǎn)化”,源于臨床問題——拍背是否能幫助有效咳痰？

17、——有胸腔引流管的轉(zhuǎn)運(yùn)病人必須要夾管嗎？——外科患者手術(shù)前禁食禁水時(shí)間？——介入手術(shù)后需要測(cè)量多少次血壓？——更換集尿袋的最佳時(shí)間間隔是多少？——保留導(dǎo)尿管患者需要夾管訓(xùn)練嗎？——采用機(jī)械通氣的患者是否需要限制連續(xù)吸痰的次數(shù)？。。。。。。,www.themegallery.com,隱源性機(jī)化性肺炎,概述臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理,www.themegallery.com,概述,隱源性機(jī)化性肺炎（COP）是指沒有明確的致病

18、原（如感染）或其他臨床伴隨疾?。ㄈ缃Y(jié)締組織疾病）情況下出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的一個(gè)亞型，曾稱為BOOP(閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎)。,www.themegallery.com,典型病例1,,www.themegallery.com,女性，42歲，發(fā)熱兩月余。CT示右中下肺及左下肺炎癥，抗感染、吸氧治療，癥狀無緩解。靜脈可樂必妥。病人仍發(fā)熱，氣短進(jìn)行性加重，住院6天后需要面罩加壓給氧，SO2才能維持在90%。,

19、典型病例2,www.themegallery.com,隱源性機(jī)化性肺炎,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,COP臨床特點(diǎn),性別特點(diǎn) 文獻(xiàn)報(bào)道COP男女發(fā)病情況相近年齡特點(diǎn) 50-60歲發(fā)病率較高，兒童偶見與吸煙關(guān)系：不甚密切與職業(yè)粉塵或過敏原接觸的相關(guān)性：不清楚,www.themegallery.com,COP臨床特點(diǎn),起病情況：亞急性起病，病情較輕爆發(fā)型或重癥急進(jìn)

20、型：呼吸衰竭，不罕見主要臨床表現(xiàn)：1.呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：癥狀：咳嗽、氣促、咯血、胸痛體征：肺部細(xì)濕羅音等，無哮鳴音,www.themegallery.com,COP臨床特點(diǎn),2.全身癥狀和體征：發(fā)生率較低，僅占12%低熱、盜汗、乏力等有無杵狀指爆裂音、濕性羅音說明：1.COP臨床表現(xiàn)缺乏特征性2.初步診斷多為肺部感染，但抗生素?zé)o效3.嚴(yán)重者可有杵狀指和肺部哮鳴音，肺容積縮小等,www.themegallery.

21、com,COP影像特點(diǎn),,www.themegallery.com,COP影像特點(diǎn),,www.themegallery.com,COP影像學(xué)特點(diǎn),www.themegallery.com,COP影像學(xué)特點(diǎn),多態(tài)性1.斑片狀、肺實(shí)變狀、團(tuán)塊狀、條索狀比例較高2.多同時(shí)具有兩種以上的形態(tài)3.重癥和晚期的cop可表現(xiàn)為蜂窩肺、肺容積縮小4.有一定沿著小氣道分布的特點(diǎn),www.themegallery.com,COP影像學(xué)特點(diǎn),2.多發(fā)

22、性多為兩肺多發(fā)性病灶，單發(fā)病灶少見3.多變性病灶有明顯的游走性，此起彼伏多數(shù)病例在一周內(nèi)可觀察到病灶的明顯變化抗感染治療不影響病灶的變化,www.themegallery.com,COP影像學(xué)特點(diǎn),4.多發(fā)性：文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率多在13%-58%之間5.多雙肺受累：兩側(cè)中下肺分布為主，占88%沿著胸膜分布占96%累及胸膜占40%,www.themegallery.com,COP影像學(xué)特點(diǎn),“一少”少見蜂窩肺少數(shù)

23、晚期重癥COP出現(xiàn)蜂窩肺,www.themegallery.com,COP病理特點(diǎn),肺泡管和肺泡腔內(nèi)充填著由增生的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞組成的疏松結(jié)締組織細(xì)支氣管管腔有不同程度的受累肺組織結(jié)構(gòu)通常保持完整,www.themegallery.com,COP的診斷,抗感染等治療效果不佳,提示COP診斷的第一線索——影像學(xué)的特點(diǎn),結(jié)合病理改變,排除其他疾患,診斷COP,,www.themegallery.com,COP的治療,糖皮質(zhì)激素

24、是目前治療COP的主要藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物：無癥狀或癥狀輕微的COP患者環(huán)保菌素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物：急性進(jìn)展型cop單用糖皮質(zhì)激素?zé)o效或療效差細(xì)胞毒藥物特別是環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤急性進(jìn)展性cop:氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣,www.themegallery.com,藥物護(hù)理心理護(hù)理檢查配合護(hù)理無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理,護(hù)理,www.themegallery.com,ECMO護(hù)理要點(diǎn),,www.themegallery.com,11歲男童心臟停止

25、仍能說話“替班心臟”救回一命“小伙心臟停止工作7天后復(fù)活” 2015年元月，23歲小伙重癥病毒性心肌炎 5歲小姑娘，重癥病毒性心肌炎，成功復(fù)活代表一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國家的危重癥急救水平的一門技術(shù),ECMO故事——身邊,ECMO,www.themegallery.com,ECMO,www.themegallery.com,www.themegallery.com,ECMO概述：概念、工作原理ECMO護(hù)理常

26、規(guī)常見故障與緊急處理,主要內(nèi)容,www.themegallery.com,ECMO是體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）的英文簡稱將血液引流至體外，經(jīng)膜肺氧合后再灌注體內(nèi)。通過長時(shí)間的轉(zhuǎn)流，對(duì)呼吸衰竭的病人進(jìn)行有效的支持，維持機(jī)體適當(dāng)?shù)难豕┖投趸家员ＷC機(jī)體代謝。,ECMO的概念,www.themegallery.com,血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供

27、氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放設(shè)計(jì)為可移動(dòng)，提高應(yīng)急能力,ECMO的基本結(jié)構(gòu),磁浮離心泵,www.themegallery.com,ECMO套包,www.themegallery.com,空氧混合器,www.themegallery.com,體外膜肺氧合（ECMO：VA VV ）,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery

28、.com,,www.themegallery.com,主要內(nèi)容,ECMO概述ECMO護(hù)理常規(guī)常見故障與緊急處理,www.themegallery.com,ECMO護(hù)理目的,提供有效的心肺輔助延長膜肺壽命延長血泵使用壽命減少并發(fā)癥加快患者恢復(fù)降低患者治療費(fèi)用,www.themegallery.com,ECMO置管的護(hù)理,置管前對(duì)清醒患者做好解釋、平臥位、鎮(zhèn)靜劑穿刺過程中密切觀察病情血壓急劇下降心率增快加快輸血、補(bǔ)償速

29、度置換成功后排除ECMO環(huán)路內(nèi)氣體、連接引血端和回血端管路根據(jù)病情調(diào)整流量和轉(zhuǎn)速,www.themegallery.com,環(huán)境管理,ECMO將血液引流出體外，這要求icu或手術(shù)室有非常潔凈的環(huán)境，定時(shí)空氣消毒，強(qiáng)化無菌觀念保護(hù)性隔離、單間、嚴(yán)格控制入室人員開窗通風(fēng)、拖地、擦床頭柜、床旁桌病床、儀器2次/日,www.themegallery.com,固定導(dǎo)管，保障引血通暢,插管處無菌貼膜覆蓋（大于10cm,無明顯滲血三天更換一

30、次）管路繃帶捆扎后分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢貼膜七天更換一次防止滑脫：翻身和活動(dòng)時(shí)檢查并記錄：外露鋼絲管長度引血管路有抖動(dòng)的現(xiàn)象，可能引血不暢再循環(huán)：動(dòng)靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液顏色相近,www.themegallery.com,ECMO運(yùn)行過程的護(hù)理,ECMO轉(zhuǎn)機(jī)期間患者的護(hù)理ECMO機(jī)器的管理,www.themegallery.com,抗凝管理,www.themegallery.com,,www.themegalle

31、ry.com,病情觀察：循環(huán)功能,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，關(guān)注平均動(dòng)脈壓保持測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)無空氣、血凝塊VA-ECMO動(dòng)脈波形可平坦觀察心律及心率變化血管活性藥物的使用護(hù)理,www.themegallery.com,BP急劇下降,www.themegallery.com,液體管理,輸液：慎用脂肪乳、丙泊酚等乳劑制品輸血根據(jù)需要靜脈通路中輸入必須輸入血小板時(shí)由體外氧合器后醫(yī)護(hù)合作快速輸入，禁止由靜脈通道輸入容量：嚴(yán)格液體管理、出入平衡,

32、www.themegallery.com,,www.themegallery.com,溶血,靜脈引流不暢，負(fù)壓過高離心泵頭軸部血栓形成合理抗凝保持適合容量插管、管路管理更換套包,www.themegallery.com,觀察穿刺側(cè)肢體,穿刺側(cè)肢體 動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、膚色及感覺：q1h股動(dòng)脈穿刺 穿刺側(cè)肢體的觀察、記錄 左右肢體對(duì)照觀察 必要時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺側(cè)肢體的灌注壓,www.themega

33、llery.com,,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,正?？人詸C(jī)制,www.themegallery.com,,www.themegallery.co

34、m,氣道進(jìn)化治療,濕化器類型主動(dòng)加熱濕化器——非伺服型——伺服型被動(dòng)加熱濕化器,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,霧化吸入,缺點(diǎn)-無加溫功能-過度濕化危險(xiǎn)-攜帶病原微生物多用于氣道內(nèi)給藥,www.themegallery.com,霧化吸入,

35、www.themegallery.com,氣道內(nèi)滴入,缺點(diǎn)-造成氣道壁上的細(xì)菌移位-增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率-易造成患者嗆咳、血氧飽和度下降、血壓升高等美國呼吸治療學(xué)會(huì)推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,對(duì)脫機(jī)未拔出人工氣道患者，如何提供氣道濕化,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.the

36、megallery.com,正常氣道自凈能力,粘液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)-氣道溫濕化環(huán)境-胸部振動(dòng)扣拍咳嗽-咳嗽訓(xùn)練-吸痰輔助裝置,www.themegallery.com,胸部扣拍手法,www.themegallery.com,振動(dòng)排痰機(jī),www.themegallery.com,體位引流,www.themegallery.com,體位引流床,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,w

37、ww.themegallery.com,氣道內(nèi)拍擊,www.themegallery.com,氣道內(nèi)拍擊,www.themegallery.com,氣道內(nèi)震蕩,www.themegallery.com,氣道內(nèi)震蕩,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,Thank You !,Your Business Company slogan in here