肺部侵入性操作護理

1、肺部重癥感染 研討班學習匯報,Your Company slogan in here,,2015.8.28——8.30,www.themegallery.com,Content,循證護理與安全,隱源性機化性肺炎護理進展,ECMO應用與護理,氣道凈化治療,4,1,2,3,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed

2、by Guild Design Inc.,www.themegallery.com,循證護理的概況---概念,審慎-審慎篩選文獻對檢索出來的文獻結論進行質量評價和篩選 明確-形成明確的推薦意見對篩選出來的同類的文獻結論進行匯總和綜合 明智-根據(jù)證據(jù)的有效性，對病人的適宜性、臨床可行性明智的決定護理行為 結合專業(yè)判斷和病人的需求，依據(jù)證據(jù)進行臨床決策。,,2015.8.28——8.30,www.themegallery.co

3、m,循證護理的概況—實施步驟,第一階段：證據(jù)生產(chǎn)—來自研究、經(jīng)驗、論斷，并經(jīng)過FAME評價（可行、適宜、有意義、有效）尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結構化根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)文獻查詢對證據(jù)的科學性、可行性、適宜性、臨床意義、以及有效性進行嚴格評鑒第二階段:證據(jù)綜合—通過系統(tǒng)評價確立證據(jù),www.themegallery.com,循證護理的概況—實施步驟,第三階段：證據(jù)傳播—通過各種教育、信息傳遞系統(tǒng)引進，將所獲得的證據(jù)

4、推薦給臨床實踐機構和專業(yè)人員第四階段:證據(jù)應用—遵循證據(jù)改革護理實踐活動引入證據(jù)：將證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結合，根據(jù)臨床情景，做出適合的護理計劃，并實施計劃改革實踐：改革以往的實踐方式評價證據(jù)應用后的效果：通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測證據(jù)實施過程，評價證據(jù)應用后的效果,www.themegallery.com,循證護理的概況—核心,尋——尋找證據(jù)審——評審證據(jù)合——綜合證據(jù)傳——總結傳播證據(jù)循——遵循證據(jù)

5、,www.themegallery.com,尋--（1）確定問題,要求：問題應具體，可化解為檢索的關鍵詞，循證問題不能過泛PICO程式（針對量性研究） （1）P（Population):對象明確 （2）I (Intervention):干預方法明確 （3）C (Control)：對照組明確 （4）O (Outcome)：結局明確,www.themegallery.com,評判性思維……,插胃管臨床上插胃管長

6、度為45-55cm(發(fā)際到劍突長度)經(jīng)臨床論證插胃管長度為55-63cm(發(fā)際到臍的長度)實驗：給做胃手術的病人插胃管，手術時發(fā)現(xiàn)插胃管45-55cm，胃管末端只在噴門部，將胃管拉進胃內(nèi)的長度為55-63cm。,www.themegallery.com,尋--（2）文獻查尋,通過全面系統(tǒng)的文獻搜尋不同于一般研究的文獻檢索： 持續(xù)時間長、進階式進行，因此全面、客觀、系統(tǒng)例如：美國衛(wèi)生保健政策研究署在制定“記性疼痛

7、管理的臨床實踐指南”時，專家組在2年中曾查閱了12個大型數(shù)據(jù)庫，收集9000多條引注，并評價和綜合了其中的1100篇文章,www.themegallery.com,檢索循證資源-A,首先檢索經(jīng)過循證評鑒的資源Cochrane library:OVID中的All EBM review臨床證據(jù)：BMA http://clinicalevidence.bmj.com英國醫(yī)學會發(fā)行，是全球最權威的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫之一，提供了對20

8、0多種常見疾病、540多種臨床問題的近3000種治療措施是否有效的證據(jù)，并每月更新3.最佳實踐：http://bestpractice.bmj.com英國醫(yī)學會和美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會發(fā)行，增添了由全球知名學者和臨床專家執(zhí)筆撰寫的，涵蓋基礎、預防、診斷、治療和隨訪等證據(jù),www.themegallery.com,檢索循證資源-B,4.臨床實踐指南美國國立指南庫：http://www.guidelines.gov英國指南庫 ：http

9、://www.his.ox.ac.uk/guidelines/加拿大指南庫： http://mdm.ca.cpgsnew/cpgs,www.themegallery.com,檢索循證資源-C,其次檢索原始研究和原始論文中文文獻：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫：CNKI, 清華同方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：VIP ，維普萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)英文文獻:MedlinePubmedEMBASECINAHLOvid,www.themegalle

10、ry.com,2.審—評審證據(jù)質量,評審證據(jù)的有效性不同設計的研究論文的評價標準,www.themegallery.com,對類實驗性研究論文的評價,1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？2. 樣本的入選標準和排除標準是否清晰描述？3.是否清晰地描述樣本的入選過程？4.是否清晰地描述樣本的特征？5.實驗組和對照組在基線時是否具有可比性？6.實驗組的干預方法是否按計劃進行？7.是否描述評估不良反應或副作用的方法

11、？8.資料收集的工具是否合適？9.對所有研究對象進行資料收集和隨訪的方式是否一致？10.是否描述退出或失訪？11.是否正確地描述所應用的統(tǒng)計方法？12.對研究結果的陳述是否恰當、準確？,www.themegallery.com,對描述性研究的評價標準,1.對該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？2.是否隨機選取研究對象？3.樣本的入選標準和排除標準是否清晰描述 ？4.評價指標是否客觀 ？5.是否清晰的描述樣本的特征

12、 ？6.資料收集的工具是否合適？7.是否考慮到倫理問題？8.統(tǒng)計方法是否正確？ 9.對研究成果的陳述是否恰當、準確？10.研究的價值是否清晰闡述？評分：O不符合要求 1 只是提到，但沒有詳細描述或描述不全面 2 詳細全面描述，且恰當,www.themegallery.com,對案例分析文章的評價標準,1.該文章的來源是否清晰標注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在

13、該領域是否具有影響力？4.所推薦的觀點或建議是否是以病人利益為中心的？5.所推薦的觀點或建議是否有邏輯性？6.對觀點或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點或建議的文獻是否充分？8.所推薦的觀點或建議與以往文獻是否有不一致的地方？評分: O 不符合要求 1 只是提到，但沒有詳細描述或描述不全面 2 詳細全面描述，且恰當,www.themegallery.com,3.合—證

14、據(jù)綜合,通過系統(tǒng)評價進行證據(jù)綜合：針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合質量標準的文章對某些量性研究可采用統(tǒng)計方法進行綜合，形成綜合的結論對所獲得的綜合性結論的質量等級加以說明，為疾病診治、護理、康復等決策提供科學的依據(jù),www.themegallery.com,4.合—總結傳播證據(jù),四步驟：標注證據(jù)的等級或推薦意見將證據(jù)和信息簡約化，組織成簡潔易讀的形式

15、 系統(tǒng)評價-經(jīng)過質量評價-總結提煉結論-標注證據(jù)來源、等級-形成簡潔明了的循證資源-增加其可讀性-加快可傳播性了解目標人群對證據(jù)的需求以最經(jīng)濟的方式傳遞證據(jù)和信息,www.themegallery.com,證據(jù)的水平和推薦分級,,www.themegallery.com,護理證據(jù)的水平和推薦分級,,www.themegallery.com,JBI證據(jù)的有效性和推廣性等級,A級推薦：來源于I類證據(jù)。證據(jù)極有效，可強烈推薦給所有臨床人員

16、B級推薦：來源于II、III類證據(jù)。證據(jù)中度有效，可考慮應用。C級推薦：來源于IV類證據(jù)。證據(jù)在特定條件下有效，應用時應謹慎。,www.themegallery.com,充分利用“臨床實踐指南”、“最佳實踐”等循證資源根據(jù)科學證據(jù)進行臨床決策和臨床變革促進證據(jù)的應用，并動態(tài)監(jiān)測證據(jù)應用后的效果,5.循---遵循證據(jù),www.themegallery.com,“實踐問題——證據(jù)——轉化”,源于臨床問題——拍背是否能幫助有效咳痰？

17、——有胸腔引流管的轉運病人必須要夾管嗎？——外科患者手術前禁食禁水時間？——介入手術后需要測量多少次血壓？——更換集尿袋的最佳時間間隔是多少？——保留導尿管患者需要夾管訓練嗎？——采用機械通氣的患者是否需要限制連續(xù)吸痰的次數(shù)？。。。。。。,www.themegallery.com,隱源性機化性肺炎,概述臨床表現(xiàn)診斷治療護理,www.themegallery.com,概述,隱源性機化性肺炎（COP）是指沒有明確的致病

18、原（如感染）或其他臨床伴隨疾?。ㄈ缃Y締組織疾?。┣闆r下出現(xiàn)的機化性肺炎。特發(fā)性間質性肺炎（IIP）的一個亞型，曾稱為BOOP(閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎)。,www.themegallery.com,典型病例1,,www.themegallery.com,女性，42歲，發(fā)熱兩月余。CT示右中下肺及左下肺炎癥，抗感染、吸氧治療，癥狀無緩解。靜脈可樂必妥。病人仍發(fā)熱，氣短進行性加重，住院6天后需要面罩加壓給氧，SO2才能維持在90%。,

19、典型病例2,www.themegallery.com,隱源性機化性肺炎,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,COP臨床特點,性別特點 文獻報道COP男女發(fā)病情況相近年齡特點 50-60歲發(fā)病率較高，兒童偶見與吸煙關系：不甚密切與職業(yè)粉塵或過敏原接觸的相關性：不清楚,www.themegallery.com,COP臨床特點,起病情況：亞急性起病，病情較輕爆發(fā)型或重癥急進

20、型：呼吸衰竭，不罕見主要臨床表現(xiàn)：1.呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：癥狀：咳嗽、氣促、咯血、胸痛體征：肺部細濕羅音等，無哮鳴音,www.themegallery.com,COP臨床特點,2.全身癥狀和體征：發(fā)生率較低，僅占12%低熱、盜汗、乏力等有無杵狀指爆裂音、濕性羅音說明：1.COP臨床表現(xiàn)缺乏特征性2.初步診斷多為肺部感染，但抗生素無效3.嚴重者可有杵狀指和肺部哮鳴音，肺容積縮小等,www.themegallery.

21、com,COP影像特點,,www.themegallery.com,COP影像特點,,www.themegallery.com,COP影像學特點,www.themegallery.com,COP影像學特點,多態(tài)性1.斑片狀、肺實變狀、團塊狀、條索狀比例較高2.多同時具有兩種以上的形態(tài)3.重癥和晚期的cop可表現(xiàn)為蜂窩肺、肺容積縮小4.有一定沿著小氣道分布的特點,www.themegallery.com,COP影像學特點,2.多發(fā)

22、性多為兩肺多發(fā)性病灶，單發(fā)病灶少見3.多變性病灶有明顯的游走性，此起彼伏多數(shù)病例在一周內(nèi)可觀察到病灶的明顯變化抗感染治療不影響病灶的變化,www.themegallery.com,COP影像學特點,4.多發(fā)性：文獻報道復發(fā)率多在13%-58%之間5.多雙肺受累：兩側中下肺分布為主，占88%沿著胸膜分布占96%累及胸膜占40%,www.themegallery.com,COP影像學特點,“一少”少見蜂窩肺少數(shù)

23、晚期重癥COP出現(xiàn)蜂窩肺,www.themegallery.com,COP病理特點,肺泡管和肺泡腔內(nèi)充填著由增生的成纖維細胞和肌成纖維細胞組成的疏松結締組織細支氣管管腔有不同程度的受累肺組織結構通常保持完整,www.themegallery.com,COP的診斷,抗感染等治療效果不佳,提示COP診斷的第一線索——影像學的特點,結合病理改變,排除其他疾患,診斷COP,,www.themegallery.com,COP的治療,糖皮質激素

24、是目前治療COP的主要藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物：無癥狀或癥狀輕微的COP患者環(huán)保菌素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物：急性進展型cop單用糖皮質激素無效或療效差細胞毒藥物特別是環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤急性進展性cop:氧療、無創(chuàng)機械通氣,www.themegallery.com,藥物護理心理護理檢查配合護理無創(chuàng)機械通氣護理,護理,www.themegallery.com,ECMO護理要點,,www.themegallery.com,11歲男童心臟停止

25、仍能說話“替班心臟”救回一命“小伙心臟停止工作7天后復活” 2015年元月，23歲小伙重癥病毒性心肌炎 5歲小姑娘，重癥病毒性心肌炎，成功復活代表一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平的一門技術,ECMO故事——身邊,ECMO,www.themegallery.com,ECMO,www.themegallery.com,www.themegallery.com,ECMO概述：概念、工作原理ECMO護理常

26、規(guī)常見故障與緊急處理,主要內(nèi)容,www.themegallery.com,ECMO是體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）的英文簡稱將血液引流至體外，經(jīng)膜肺氧合后再灌注體內(nèi)。通過長時間的轉流，對呼吸衰竭的病人進行有效的支持，維持機體適當?shù)难豕┖投趸家员ＷC機體代謝。,ECMO的概念,www.themegallery.com,血管內(nèi)插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供

27、氧管、監(jiān)測系統(tǒng)臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放設計為可移動，提高應急能力,ECMO的基本結構,磁浮離心泵,www.themegallery.com,ECMO套包,www.themegallery.com,空氧混合器,www.themegallery.com,體外膜肺氧合（ECMO：VA VV ）,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery

28、.com,,www.themegallery.com,主要內(nèi)容,ECMO概述ECMO護理常規(guī)常見故障與緊急處理,www.themegallery.com,ECMO護理目的,提供有效的心肺輔助延長膜肺壽命延長血泵使用壽命減少并發(fā)癥加快患者恢復降低患者治療費用,www.themegallery.com,ECMO置管的護理,置管前對清醒患者做好解釋、平臥位、鎮(zhèn)靜劑穿刺過程中密切觀察病情血壓急劇下降心率增快加快輸血、補償速

29、度置換成功后排除ECMO環(huán)路內(nèi)氣體、連接引血端和回血端管路根據(jù)病情調整流量和轉速,www.themegallery.com,環(huán)境管理,ECMO將血液引流出體外，這要求icu或手術室有非常潔凈的環(huán)境，定時空氣消毒，強化無菌觀念保護性隔離、單間、嚴格控制入室人員開窗通風、拖地、擦床頭柜、床旁桌病床、儀器2次/日,www.themegallery.com,固定導管，保障引血通暢,插管處無菌貼膜覆蓋（大于10cm,無明顯滲血三天更換一

30、次）管路繃帶捆扎后分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢貼膜七天更換一次防止滑脫：翻身和活動時檢查并記錄：外露鋼絲管長度引血管路有抖動的現(xiàn)象，可能引血不暢再循環(huán)：動靜脈導管內(nèi)血液顏色相近,www.themegallery.com,ECMO運行過程的護理,ECMO轉機期間患者的護理ECMO機器的管理,www.themegallery.com,抗凝管理,www.themegallery.com,,www.themegalle

31、ry.com,病情觀察：循環(huán)功能,監(jiān)測有創(chuàng)血壓，關注平均動脈壓保持測壓系統(tǒng)內(nèi)無空氣、血凝塊VA-ECMO動脈波形可平坦觀察心律及心率變化血管活性藥物的使用護理,www.themegallery.com,BP急劇下降,www.themegallery.com,液體管理,輸液：慎用脂肪乳、丙泊酚等乳劑制品輸血根據(jù)需要靜脈通路中輸入必須輸入血小板時由體外氧合器后醫(yī)護合作快速輸入，禁止由靜脈通道輸入容量：嚴格液體管理、出入平衡,

32、www.themegallery.com,,www.themegallery.com,溶血,靜脈引流不暢，負壓過高離心泵頭軸部血栓形成合理抗凝保持適合容量插管、管路管理更換套包,www.themegallery.com,觀察穿刺側肢體,穿刺側肢體 動脈搏動、皮溫、膚色及感覺：q1h股動脈穿刺 穿刺側肢體的觀察、記錄 左右肢體對照觀察 必要時監(jiān)測穿刺側肢體的灌注壓,www.themega

33、llery.com,,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,氣道凈化治療,www.themegallery.com,正?？人詸C制,www.themegallery.com,,www.themegallery.co

34、m,氣道進化治療,濕化器類型主動加熱濕化器——非伺服型——伺服型被動加熱濕化器,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,霧化吸入,缺點-無加溫功能-過度濕化危險-攜帶病原微生物多用于氣道內(nèi)給藥,www.themegallery.com,霧化吸入,

35、www.themegallery.com,氣道內(nèi)滴入,缺點-造成氣道壁上的細菌移位-增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率-易造成患者嗆咳、血氧飽和度下降、血壓升高等美國呼吸治療學會推薦不應在吸痰前常規(guī)應用鹽水,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,對脫機未拔出人工氣道患者，如何提供氣道濕化,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.the

36、megallery.com,正常氣道自凈能力,粘液-纖毛轉運系統(tǒng)-氣道溫濕化環(huán)境-胸部振動扣拍咳嗽-咳嗽訓練-吸痰輔助裝置,www.themegallery.com,胸部扣拍手法,www.themegallery.com,振動排痰機,www.themegallery.com,體位引流,www.themegallery.com,體位引流床,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,w

37、ww.themegallery.com,氣道內(nèi)拍擊,www.themegallery.com,氣道內(nèi)拍擊,www.themegallery.com,氣道內(nèi)震蕩,www.themegallery.com,氣道內(nèi)震蕩,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,Thank You !,Your Business Company slogan in here