腰椎間孔鏡李軍

1、腰椎間孔鏡周口協(xié)和骨科醫(yī)院李 軍 郭廣銘 郭洋洋,我院自2015年開展椎間孔鏡以來已行手術(shù)近200余例，2015年是我院學(xué)習(xí)曲線成長階段，自2016年我院腰椎間孔鏡技術(shù)已進(jìn)入成熟階段，目前已熟練掌握椎板間、椎間孔、遠(yuǎn)外側(cè)入路（TESSYS、YESS、iLESSYS、BEE技術(shù)），近期開展了MIS-TLIF(腰椎管狹窄)。200余例手術(shù)無一例造成下肢運(yùn)動(dòng)障礙、感染，其中硬膜破裂1例，術(shù)后感覺癥狀加重2例(一周

2、后正常)，L5/S1椎板間入路改開窗手術(shù)1例，余均得了非常滿意的手術(shù)效果。為我院開展脊柱內(nèi)鏡道路，打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。,,,椎間孔鏡技術(shù),是在C\G臂X線機(jī)或CT的引導(dǎo)下，采用經(jīng)皮穿刺置入工作套管于椎間盤突出部位，并置入內(nèi)窺鏡，在內(nèi)鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)，解除神經(jīng)壓迫，松解神經(jīng)根粘連的技術(shù)。,我院在G臂下穿刺，減少穿刺時(shí)間。,椎間孔鏡

3、操作器械,一、 椎間孔解剖,,椎間孔為側(cè)隱窩外側(cè)的骨性通道，由4壁2口組成： 上壁：為上位椎弓根下緣， 下壁：為下位椎弓根的上緣， 前壁：從上到下分別為上位椎體的后外下緣，椎間盤的后外緣和下位椎體的后外上緣，三者之間高度比上位椎體占據(jù)最多，下位椎體最少，椎間盤居二者之間。 后壁：由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶構(gòu)成。 內(nèi)口：朝向椎管側(cè)隱窩。 外口：與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，上下為橫突根部上下緣，前為安全三角

4、區(qū)域，后為多裂肌筋膜覆蓋的骨纖維孔。,椎間孔解剖,椎間孔狹窄分區(qū),Lee將神經(jīng)根在其出口處受侵犯的骨性區(qū)域進(jìn)行了定義，將椎間孔狹窄分型： 1區(qū)：入口，硬脊膜到椎弓根； 2區(qū)：中段，沿椎弓根路徑； 3區(qū)：出口，椎弓根

5、到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。,,,,3區(qū),1區(qū),2區(qū),二、入路,椎間孔入路 Transforminal Access,椎板間入路 Posterior or Interlaminar,遠(yuǎn)外側(cè)入路 Far Lateral or Horizontal,入路選擇,選擇自己最熟悉，最有把握的入路；根據(jù)突出或狹窄的位置決定手術(shù)入路；腰4/5、腰5/骶1不同，穿刺決定手術(shù)成??；精良工具的有效利用能提高手術(shù)

6、的效率；,三、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥,禁忌癥,四、手術(shù)方法,1、定位：俯臥或側(cè)臥位。透視下標(biāo)定腰椎棘突中線，經(jīng)病變椎間盤上緣劃一條水平線，中線旁開12-14cm局麻，穿刺針經(jīng)安全三角穿刺達(dá)椎間盤后緣（L3/4、L4/5)。,,靶點(diǎn)穿刺是關(guān)鍵,安全三角,,腰5/骶1定位： 正位透視下標(biāo)定髂嵴最高點(diǎn)至腰5/骶1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位下標(biāo)定一條經(jīng)骶1上關(guān)節(jié)突至骶1椎體后上緣的側(cè)位線，兩條直線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺的方向骶1的

7、后上緣，一般情況下穿刺針的角度腰5/骶1為40-50°。,椎板間入路,側(cè)入路側(cè)位,側(cè)入路正位,使用環(huán)轉(zhuǎn)切削小關(guān)節(jié)突外緣,2、局麻 穿刺 椎間盤造影,3、工作通道擴(kuò)張：拔除針芯，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，拔除穿刺針，以導(dǎo)絲為中心切皮6mm,沿導(dǎo)絲插入多級(jí)擴(kuò)張管行通道擴(kuò)張，并用環(huán)鋸切割部分關(guān)節(jié)突，正側(cè)位透視無誤，拔除導(dǎo)絲、導(dǎo)桿、環(huán)鉆，沿工作套管插入外徑6.3mm，內(nèi)徑3.8mm的內(nèi)窺

8、鏡。,,,神經(jīng)根周圍空間神經(jīng)根的血運(yùn)硬膜囊、神經(jīng)根的搏動(dòng)直腿抬高時(shí)神經(jīng)根的滑動(dòng)患者主觀癥狀的消失,五、手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志,六、部分病例,1、腰4-5突出、側(cè)入路,術(shù)前正側(cè)位,術(shù)前MRI,,術(shù)前C T,,術(shù)前行走,術(shù)中穿針穿刺----進(jìn)入導(dǎo)絲,術(shù)中逐級(jí)進(jìn)入套管----進(jìn)入靶點(diǎn),神經(jīng)根,黃韌帶,突出間盤,間盤取出后,神經(jīng)根,鏡下,術(shù)后行走,2、腰5骶1椎板間入路,術(shù)前正側(cè)位,椎板間PELD是針對(duì)L5S1椎間盤突出的一種極為簡便的

9、入路，它保留了黃韌帶及周圍組織，故可減少手術(shù)的失敗率。,術(shù)前MR I,突出物上翻,↑,術(shù)前 C T,,,術(shù)中靶點(diǎn)穿刺,突出物上翻,逐級(jí)植入---工作套管,,突出物上翻,術(shù)中取出突出間盤,微創(chuàng)切開大小7mm,創(chuàng)可貼覆蓋不拆線不換藥次日下床活動(dòng)3天后撕掉創(chuàng)可貼即可,3、腰5骶1椎側(cè)入路,術(shù)前正側(cè)位,術(shù)前MRI,,術(shù)前CT,術(shù)中應(yīng)用環(huán)轉(zhuǎn),術(shù)中取鈣化組織,骨塊取出,取出后,骨塊,神經(jīng)根,4、腰4/5椎管狹窄左右開工,術(shù)前

10、C T,術(shù)前MR I,體表定位,術(shù)中左右同時(shí)穿刺針定位、穿刺,術(shù)中左右通道先后減壓,術(shù)中環(huán)轉(zhuǎn)磨掉的上關(guān)節(jié)突腹側(cè),術(shù)中鏡下可看到對(duì)側(cè)減壓通道,椎間孔鏡下左右兩側(cè)取出物,5、腰3-4椎間盤突出,術(shù)前正側(cè)位,術(shù)前MRI,,術(shù)前 C T,,,術(shù)中放置逐級(jí)套管,術(shù)中環(huán)轉(zhuǎn)去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè),置入工作套管,鏡下血管,神經(jīng)根,,取出物,完全脊柱內(nèi)鏡治療腰椎退變性疾病療效確切，值得大力推廣。金標(biāo)準(zhǔn)？診斷明確、適應(yīng)癥的選擇最為重要。精準(zhǔn)穿刺、靶點(diǎn)治療是