乳酸清除率和中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)膿毒癥患者液體復(fù)蘇效果比較的研究.pdf

1、目的：膿毒癥是危重患者死亡的常見原因，有效的早期液體復(fù)蘇對于拯救膿毒癥患者意義重大，然而，膿毒癥液體復(fù)蘇終點仍存在爭議。目前，國際上一致推薦在液體復(fù)蘇治療策略中采用中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和/或混合靜脈血氧飽和度反映組織的氧合水平，并以6h內(nèi)ScvO2≥70％作為判斷膿毒癥早期液體復(fù)蘇的終點，以表示組織氧合得以改善。該推薦意見是2004年拯救膿毒癥運動的國際指南提出的，之后陸續(xù)出現(xiàn)了大量與此相矛盾的觀點，均反對將此基于單中心試驗

2、結(jié)果的推薦意見用于指導(dǎo)膿毒癥患者的目標導(dǎo)向治療。另外，連續(xù)測定ScvO2需要的設(shè)備要求和技術(shù)水平均較高，而且費用也較高，不宜在基層醫(yī)療單位推廣。因此，近年來學(xué)者們都在不斷探尋新的反映組織氧合水平的指標。乳酸可反映組織低灌注和細胞低氧，乳酸清除率則能更好的反映組織氧合的變化，乳酸的測定方法簡便、快捷，費用相對低廉，在臨床應(yīng)用廣泛。但由于體內(nèi)乳酸水平受影響因素較多，單次測定乳酸濃度特異性不高，而采用乳酸清除率則能更好的反映組織氧合的變化。A

3、rnold和Jones等的多中心研究結(jié)果均提示可將乳酸清除率看作是評價膿毒癥治療有效的臨床指標之一。本課題擬將乳酸清除率用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，并與ScvO2進行比較，評價乳酸清除率用于指導(dǎo)膿毒癥患者液體復(fù)蘇的準確性、安全性和可靠性。
　　方法：選擇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2011年1月至2012年2月間確診或擬診的重癥膿毒癥或膿毒癥休克患者50例，年齡33～89歲，隨機分為乳酸清除率組(LCR組，n=25)和中心靜脈血

4、氧飽和度組(ScvO2組，n=25)。入室后給予積極對癥處理，并依照具體情況，參照2008年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南，盡早開始液體復(fù)蘇治療，LCR組依次使CVP≥8 mmHg、MAP≥65 mmHg、乳酸清除率≥10％以完成液體復(fù)蘇治療，ScvO2組依次使CVP≥8 mmHg、MAP≥65 mmHg、ScvO2≥70％以完成液體復(fù)蘇治療(最好在6h內(nèi)完成)。記錄患者入ICU時的一般情況和臨床特點，記錄開始液體復(fù)蘇治療前即刻、開始液

5、體復(fù)蘇治療后3h、6h、72h時CVP、MAP、乳酸濃度/乳酸清除率、ScvO2等指標的變化情況以及治療過程中的其他相關(guān)情況。
　　結(jié)果：
　　1兩組患者一般資料和開始液體復(fù)蘇治療前主要臨床表現(xiàn)的比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組中癌癥術(shù)后患者居多，共43例(86％)，其中，居前三位的癌癥種類為食管癌(12例，24％)、胃癌(10例，20％)和結(jié)腸癌(8例，16％)。
　　兩組合并癥、

6、入組第一個24小時內(nèi)的APACHEⅡ評分、可疑感染源、初始乳酸濃度、是否存在休克以及病原菌培養(yǎng)陽性患者例數(shù)的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　2兩組患者全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標準中的指標和新發(fā)器官功能障礙情況的比較兩組患者血白細胞計數(shù)升高、心率加快、呼吸頻率加快和發(fā)熱的發(fā)生率LCR組為92％、92％、84％和52％，ScvO2組為96％、92％、88％和40％，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者新發(fā)器

7、官功能障礙發(fā)生情況的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　3兩組患者重要生理指標、氧合指數(shù)、ScvO2、血乳酸濃度和乳酸清除率的比較與開始液體復(fù)蘇前即刻比較，兩組患者開始液體復(fù)蘇后3h、6h、72h的CVP升高，開始液體復(fù)蘇后6h、72h心率及呼吸頻率降低，氧合指數(shù)升高，ScvO2組患者開始液體復(fù)蘇后3h、6h、72h的ScvO2水平明顯升高，LCR組患者開始液體復(fù)蘇后3h、6h、72h乳酸濃度明顯降低(P<0.05)。LC

8、R組與開始液體復(fù)蘇后3h比較，開始液體復(fù)蘇后6h、72h乳酸清除率明顯升高(P<0.05)。
　　開始液體復(fù)蘇前即刻、開始液體復(fù)蘇后3h、6h、72h的MAP、CVP、心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)兩組間相應(yīng)時間點的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　4兩組患者開始液體復(fù)蘇后不同時間段治療措施實施情況的比較開始液體復(fù)蘇后72h內(nèi)兩組患者均進行了晶體液快速靜脈輸注和濃縮紅細胞的靜脈輸注，均給予了多巴胺、去甲基腎上腺素、多巴酚

9、丁胺等血管活性藥物，均采用了機械通氣。
　　開始液體復(fù)蘇后0～6h和7～72h兩個時間段內(nèi)，兩組患者晶體液用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者靜脈輸注濃縮紅細胞、多巴胺、去甲基腎上腺素、多巴酚丁胺等血管活性藥物、機械通氣以及激素使用情況的構(gòu)成比的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　5兩組患者液體復(fù)蘇成功率的比較兩組患者6h、72h內(nèi)液體復(fù)蘇成功率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　6兩組

10、患者住院時間、轉(zhuǎn)歸和28天死亡率的比較兩組間ICU住院時間、醫(yī)院住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療72h后兩組間病情好轉(zhuǎn)和病情惡化的發(fā)生率以及兩組間28天死亡率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　結(jié)論：
　　1在液體復(fù)蘇治療過程中，乳酸清除率的變化趨勢與ScvO2一致。
　　2乳酸清除率同ScvO2一樣可以作為判斷重癥膿毒癥或膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇治療方案終點的指標。
　　3伴隨液體復(fù)蘇