小關(guān)節(jié)方向不規(guī)則變化與腰椎間盤突出癥的臨床相關(guān)性研究.pdf

1、背景:
　　腰椎小關(guān)節(jié)(facet joint FJ)也被叫做Zygapophyseal關(guān)節(jié)，是脊柱唯一的活動關(guān)節(jié)，它承載全身16％的體重，隨著人體姿勢的改變其承載的重量還可能增加。腰椎是人體脊柱活動度較大的節(jié)段，在正常的腰椎活動時腰椎FJ表現(xiàn)出復(fù)雜的生物力學(xué)特性。腰椎小關(guān)節(jié)的生物力學(xué)表現(xiàn)與脊柱整體的活動相互影響，腰椎小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)方向(facet jointorientation FJO)是影響腰椎節(jié)段活動及其穩(wěn)定性的重要因素。腰

2、椎FJO可影響FJ的活動及其生物力學(xué)表現(xiàn)，后者與腰椎間盤（lumbar disc LD）的生物力學(xué)改變互相影響，因此腰椎FJO與腰椎退行性疾病的關(guān)系一直是臨床學(xué)者研究的熱點。
　　腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation LDH)是臨床上引起患者下肢放射痛的常見病因，也是現(xiàn)實生活中影響患者生活質(zhì)量的最常見疾病之一。文獻(xiàn)報道在人的一生中LDH的臨床發(fā)病的可能性為40％。LDH在臨床上的高發(fā)病率嚴(yán)重影響了人群的生活

3、治療，也激發(fā)了臨床學(xué)者研究的熱情。LDH的發(fā)病原因一直是研究的熱點問題。退變、外傷、年齡因素以及遺傳因素均與LDH的發(fā)病相關(guān)。
　　小關(guān)節(jié)不對稱(facet tropism FT)的概念于1967年由Farfan和Sullivan提出，指的是同一平面左右兩側(cè)小關(guān)節(jié)角度的不對稱，他們發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)的撕裂與小關(guān)節(jié)不對稱相關(guān)，因此他們認(rèn)為小關(guān)節(jié)不對稱與腰椎間盤的發(fā)生有相關(guān)性。
　　通常情況下，腰椎小關(guān)節(jié)的夾角大小從頭側(cè)節(jié)段至尾側(cè)節(jié)段呈

4、現(xiàn)為自小到大的變化規(guī)律，但部分個體的小關(guān)節(jié)夾角可能出非常規(guī)的變化規(guī)律，如從頭側(cè)至尾側(cè)的小關(guān)節(jié)夾角表現(xiàn)為從小到大然后又到小或者從大到小又到大的變化趨勢，也有的患者從頭端腰椎節(jié)段到尾段腰椎節(jié)段，小關(guān)節(jié)夾角呈現(xiàn)為從大到小的變化趨勢，我們將這些不規(guī)則的臨近節(jié)段小關(guān)節(jié)夾角的不變化現(xiàn)象稱之為小關(guān)節(jié)方向不規(guī)則變化(IrregularAlteration of Facet Orientation IAFO)。偏向于矢狀位方向的小關(guān)節(jié)可更好的允許腰椎節(jié)段

5、的矢狀位活動，能有效阻止腰椎左右側(cè)屈及腰部扭轉(zhuǎn)活動，但矢狀位的小關(guān)節(jié)阻抗向前剪切力的能力較差。偏向于冠狀位方向的小關(guān)節(jié)可以更好的阻止向前的剪切力，但阻止了相應(yīng)節(jié)段的矢狀位活動。如果腰椎節(jié)段特別是負(fù)重大、活動多的下腰椎臨近存在IAFO，可能會導(dǎo)致腰椎節(jié)段活動的不協(xié)調(diào)，進(jìn)而引起相應(yīng)腰椎節(jié)段的生物力學(xué)改變，這些改變是否會加速腰椎退行性疾病的發(fā)生，目前尚無相關(guān)研究報道。
　　腰椎間盤退行性改變是成年腰椎間盤突出癥發(fā)生的重要原因，青少年的腰

6、椎椎體及椎間盤、韌帶等組織退變較少，退變不是青少年LDH發(fā)病的主要原因。青少年與成年發(fā)生LDH的病理機制不完全相同，有學(xué)者認(rèn)為青少年LDH和創(chuàng)傷有關(guān)，遺傳性因素也被認(rèn)為是青少年LDH的發(fā)病原因之一。因此腰椎節(jié)段小關(guān)節(jié)的方向在青少年及成年人LDH的發(fā)病過程中可能發(fā)揮著不同的作用。本實驗就分別觀察小關(guān)節(jié)方向不規(guī)則變化與青少年LDH及成年LDH發(fā)病的相關(guān)性。
　　隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展，小切口經(jīng)皮內(nèi)窺鏡通道下髓核摘除術(shù)(Perc

7、utaneous Endoscopic Lumbar Discectomy PELD)已成為臨床治療LDH的優(yōu)選手術(shù)方案，大量的臨床報道證明PELD治療癥狀性LDH是安全有效的。PELD手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，而且相對于融合手術(shù)，該手術(shù)的費用更低而且保留了腰椎運動節(jié)段。但是，PELD術(shù)后再突出仍然是臨床無法完全避免的，也是臨床醫(yī)生和患者最為擔(dān)心的問題之一，文獻(xiàn)報道LDH術(shù)后復(fù)發(fā)率為5-15％不等。LDH術(shù)后復(fù)發(fā)

8、是多因素問題，大量的臨床試驗對腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行了研究，目前認(rèn)為與患者糖尿病、吸煙、高BMI指數(shù)、年齡、椎間隙高度、突出類型等因素有關(guān)。腰椎小關(guān)節(jié)方向可影響腰椎活動從而導(dǎo)致腰椎節(jié)段生物力學(xué)改變，那么某些特殊的小關(guān)節(jié)形態(tài)是否會增加LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，目前尚無相關(guān)研究的文獻(xiàn)報道。已有生物力學(xué)試驗證實FT可改變腰椎節(jié)段的生物力學(xué)特點，使椎間盤承受不均衡的壓力而且更容易受到前方剪切力的損傷。雖然相鄰腰椎節(jié)段小關(guān)節(jié)方向的不規(guī)則

9、的變化會導(dǎo)致什么樣的生物力學(xué)改變目前尚無文獻(xiàn)報道，但這種小關(guān)節(jié)形態(tài)可能造成相鄰節(jié)段椎間活動和受力的不協(xié)調(diào)，這些改變是否會增加LDH術(shù)后再復(fù)發(fā)的風(fēng)險有待我們?nèi)ヌ剿鳌?br>　　通過觀察FT、IAFO兩種小關(guān)節(jié)形態(tài)與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，進(jìn)一步了解LDH術(shù)后再突出的危險因素，在臨床工作中為LDH手術(shù)適應(yīng)癥的選擇提供參考，最大限度的避免PELD術(shù)后再突出的發(fā)生也是本部分試驗的目的所在。
　　第一章 小關(guān)節(jié)夾角不規(guī)則變化與青少年腰椎間盤突

10、出癥的相關(guān)性研究
　　目的:
　　通過對比觀察青少年LDH患者和對照組臨近節(jié)段的小關(guān)節(jié)角度變化，研究小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化與青少年LDH的相關(guān)性。
　　方法:
　　青少年LDH及對照組的收集2013年1月至2014年12月在我科因LDH診斷住院治療的青少年LDH患者65例，病例納入標(biāo)準(zhǔn):1、年齡≤20歲;2、患者有明確的下肢放射痛癥狀，且疼痛區(qū)域與影像學(xué)資料相符合;3、經(jīng)過嚴(yán)格保守治療2個月下肢疼痛癥狀不能緩解;4、沒

11、有經(jīng)過2月的嚴(yán)格保守治療，但患者疼痛程度嚴(yán)重不能忍受;5、既往無腰椎手術(shù)史、無結(jié)構(gòu)性腰椎畸形、無滑脫、腰椎不穩(wěn)及腰椎感染等疾病。以30例無腰腿痛病史，無明顯影像學(xué)腰椎間盤突出的健康個體作為對照組。
　　結(jié)果:
　　共對65個青少年LDH患者和30例對照組的285個節(jié)段的小關(guān)節(jié)角度進(jìn)行了測量。在觀察組中有20例存在小關(guān)節(jié)方向不規(guī)則變化(20/65)，對照組中3例(3/30)。兩組之間存在明顯差異，小關(guān)節(jié)方向不規(guī)則變化與青少年L

12、DH存在明顯的相關(guān)性[P=0.038; OR[4(1.086,14.735)]。
　　結(jié)論:
　　小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化與青少年腰椎間盤突出癥存在相關(guān)性。小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化可能是青少年發(fā)生腰椎間盤突出癥的危險因素之一。
　　第二章 小關(guān)節(jié)夾角不規(guī)則變化與成年腰椎間盤突出癥的臨床相關(guān)性研究
　　目的:
　　通過對比觀察LDH患者和對照組臨近節(jié)段的小關(guān)節(jié)角度變化，研究小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化與成年LDH的相關(guān)性。
　　方

13、法:
　　1.成年LDH患者和對照組資料的收集收集在我科因LDH診斷住院治療的L4/5或L5/S1單節(jié)段突出的成年LDH患者136例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):1、年齡＞20歲，影像學(xué)資料提示為單節(jié)段椎間盤突出;2、有明確的下肢放射痛癥狀，且下肢疼痛區(qū)域與影像學(xué)資料相符合;3、既往無腰椎手術(shù)史、無結(jié)構(gòu)性腰椎畸形、無滑脫及腰椎不穩(wěn)，無腰椎感染等疾病。
　　2.小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化的定義同第一部分。
　　結(jié)果:
　　共對136個成年

14、LDH患者和27例對照組的489個節(jié)段的小關(guān)節(jié)角度進(jìn)行了測量。在觀察組中有57例存在小關(guān)節(jié)方向不規(guī)則變化(57/136)，對照組中3例(3/27)。兩組之間存在明顯差異，小關(guān)節(jié)方向不規(guī)則變化成年LDH存在明顯的相關(guān)性[P=0.001OR=5.579(0.600,51.912)]。
　　結(jié)論:
　　本組結(jié)果說明小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化和成年LDH存在相關(guān)性。但小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化與成年LDH的因果關(guān)系有待進(jìn)一步研究。
　　第三章 小

15、關(guān)節(jié)夾角不規(guī)則變化與腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床相關(guān)性觀察
　　目的:
　　腰椎小關(guān)節(jié)方向是影響腰椎活動及穩(wěn)定性的重要因素，本實驗的目的是觀察腰椎小關(guān)節(jié)方向不規(guī)則變化與腰椎間盤突出癥術(shù)后再突出的臨床相關(guān)性。
　　方法:收集在我科因單節(jié)段、單側(cè)椎間盤突出，且突出節(jié)段為L4/5或L5/S1行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的患者。通過小關(guān)節(jié)角度的測量，將存在小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化納入觀察組，不存在小關(guān)節(jié)異常形態(tài)的患者納入對照組，隨訪該組

16、患者2年的復(fù)發(fā)率。通過卡方檢驗分析小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化與腰椎間盤突出術(shù)后再再突出之間的相關(guān)系數(shù)OR值，以P＜0.05為有顯著性差異。
　　結(jié)果:
　　病例收集結(jié)果共有96例患者納入本組，共有42例患者納入觀察組。其中男27例，女15例(27/15);年齡14-82歲，平均39.80±14.90歲;BMI指數(shù)18.5-30.8，平均25.41±4.25;突出于L4/5節(jié)段33例，L5/S1節(jié)段9例;病變間隙存在MODIC改變4例(

17、4/429.5％)，伴有糖尿病3例(3/428.3％)，10位患者吸煙(10/4223.8％)。
　　結(jié)論:
　　觀察組2年復(fù)發(fā)率高于對照組，該試驗結(jié)果提示IAFO可能是導(dǎo)致LDH病人PELD術(shù)后再突出的一個危險因素，但由于本組樣本量小，該結(jié)論仍有待大樣本量的臨床研究證實。
　　全文結(jié)論:
　　通過測量65例青少年LDH患者和136例成年LDH患者的小關(guān)節(jié)角度，并對96例PELD術(shù)后患者進(jìn)行了至少2年的隨訪后，通

18、過統(tǒng)計學(xué)分析我們得出以下結(jié)論:
　　1.小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化與青少年腰椎間盤突出癥存在相關(guān)性。小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化可能是青少年發(fā)生腰椎間盤突出癥的危險因素之一。
　　2.小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化和成年LDH存在相關(guān)性。但小關(guān)節(jié)不規(guī)則變化與成年LDH的因果關(guān)系有待進(jìn)一步研究。
　　3.觀察組2年復(fù)發(fā)率高于對照組，該試驗結(jié)果提示IAFO可能是導(dǎo)致LDH病人PELD術(shù)后再突出的一個危險因素，但由于本組樣本量小，該結(jié)論仍有待大樣本量的臨床研究