腰椎間盤(pán)突出癥的診治

1、基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)腰椎間盤(pán)突出癥的診治,概 述,腰椎間盤(pán)突出癥，是指腰椎間盤(pán)退變或在外因作用下，引起腰椎間盤(pán)纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核向外突出壓迫神經(jīng)根、脊髓引起的一系列臨床癥狀。為骨傷常見(jiàn)病、多發(fā)病。多見(jiàn)于20-40青壯年，男性較多。多見(jiàn)于第四、五腰椎之間及腰五骶一之間。,,病因病理,內(nèi)因：椎間盤(pán)退行性改變,外因：外傷、勞損、受寒,腰椎間盤(pán)纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根發(fā)病,椎間盤(pán)的組成：纖維環(huán)、髓核、軟骨板。椎間盤(pán)的

2、作用：穩(wěn)定脊椎、緩沖震蕩等,椎間盤(pán)受到負(fù)荷時(shí)形態(tài)改變,椎管與神經(jīng)根的關(guān)系,病因病理,（一）病因本病發(fā)生的原因有內(nèi)因和外因兩個(gè)方面，內(nèi)因主要是腰椎間盤(pán)自身的退行性改變及解剖學(xué)上的薄弱點(diǎn)，外因是外傷、慢性勞損、寒涼刺激等。1.內(nèi)因：（1）椎間盤(pán)的退行性改變（2）解剖學(xué)上的弱點(diǎn)：纖維環(huán)后部薄弱，后縱韌帶的兩側(cè)較薄弱,病因病理,2.外因（1） 外力損傷：外傷是引起纖維環(huán)破裂的主要原因，多數(shù)患者均有外傷史。（2）慢性勞損（3）寒冷刺

3、激：少部分患者沒(méi)有明顯外傷和勞損病史,而僅僅受到寒冷的刺激而發(fā)病 以上各種外因，都必須在椎間盤(pán)本身已有退行性改變的基礎(chǔ)上才起作用。,,暴力 脫出 出血機(jī)化30歲 盤(pán)脫水變性 動(dòng)力不穩(wěn) 突出→后縱Lig撕裂 Ｃa沉積 膨出

4、 骨棘形成 （40～50歲） 纖維環(huán)、髓核退化 椎旁肌肉代償 椎間隙變窄 小關(guān)節(jié)不穩(wěn) 附著點(diǎn)炎癥

5、 腰肌勞損 平衡、退變 炎癥、Lig增厚 無(wú)陽(yáng)性體征（代償） 腰活動(dòng)度受限 椎管狹窄 無(wú)痛

6、（50歲） 間歇性跛行（失代償） 先天、滑脫、脊柱骨折復(fù)位不良（容積減少）,,,,,,,,,,,,,,,,,,椎間盤(pán)生理及病理變化,,,,,椎間盤(pán)突出癥的分型,1.依據(jù)髓核的方向，分為三種類(lèi)型。（1）向椎體前突出，

7、不能引起特殊癥狀，無(wú)臨床意義。（2）向椎體內(nèi)突出，是髓核向軟骨板內(nèi)突出，突出物壓入椎骨的松質(zhì)骨，形成杯狀缺口，久之，缺口邊緣可出現(xiàn)鈣化。（3）向椎體后緣突出，一般所謂椎間盤(pán)突出，實(shí)際皆屬此型，因?yàn)橄蜃刁w后方突出的髓核可壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生臨床癥狀，故為三類(lèi)中最重要者。,椎間盤(pán)突出癥的分型,2.椎體后突出，根據(jù)突出部位，分三類(lèi)：（1）單側(cè)型（2）雙側(cè)型（3）中央型3.依據(jù)髓核突出程度，可分為三型： （1）幼弱型（隱藏型）（2

8、）成熟型（破裂型）（3）移行型（突出型）,診斷要點(diǎn),（一）癥狀 1.腰部疼痛2.下肢放射痛3.脊柱發(fā)生側(cè)彎，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度腰脊柱側(cè)彎，若突出物位于神經(jīng)根的外上方，側(cè)腰脊柱向患側(cè)側(cè)彎，若突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)下方，則腰脊柱側(cè)凸向健側(cè)，此種脊柱側(cè)彎，是肌體保護(hù)性的避開(kāi)突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。,診斷要點(diǎn),（一）癥狀：4.腰部活動(dòng)障礙5.主觀麻木感，病程較久者，常有主觀麻木感，檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)客觀麻木

9、區(qū)，中央型髓核突出可發(fā)生鞍區(qū)麻痹。6.患肢發(fā)涼,診斷要點(diǎn),（二）檢查：體格檢查對(duì)本癥的診斷和治療都很重要，常用檢查有：1.腰脊柱的形態(tài)：檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)有脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲線減小或消失，甚則出現(xiàn)腰脊柱反弓。2.壓痛點(diǎn)：多數(shù)患者在患側(cè)L 4～L5或 L 5～S 1椎間隙旁有明顯壓痛，有時(shí)壓痛可向患側(cè)下肢放射，并在環(huán)跳、居髎、委中、陽(yáng)陵泉、昆侖、等穴，也常有不同程度的壓痛。3.功能活動(dòng)障礙，大多數(shù)患者出現(xiàn)腰部功能活動(dòng)受限，以后伸受限為

10、多見(jiàn)。,診斷要點(diǎn),4.特殊檢查：（1）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）拇趾背伸或趾屈力減弱。（3）屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性。5 .肌腱反射及皮膚感覺(jué)的改變6．X 線片檢查7.造影、CT斷層掃描或磁共振（MRI）,,腰椎間盤(pán)突出癥診斷（一）,1、腰痛及下肢放射痛,腰痛：深在，有加重因素（腹壓增高時(shí)）,放射痛：為坐骨神經(jīng)的行程 （大腿后---小腿外----足背）,痛：為炎癥急性期主要表現(xiàn)麻：為壓迫，或壓跡效應(yīng)，

11、炎癥消退脹：為椎管內(nèi)壓力增高的表現(xiàn),,2、體征,脊柱側(cè)彎,跛 行,肌肉萎縮,腰功能受限,壓迫時(shí)間超過(guò)三個(gè)月，失去營(yíng)養(yǎng)作用,神經(jīng)根受壓,,腰椎間盤(pán)突出癥診斷（二）,,腰椎間盤(pán)突出癥診斷（三）,3、檢查,屈頸試驗(yàn),：加大椎管壓力，準(zhǔn)確率90%,直腿抬高試驗(yàn),：以達(dá)70°為標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)為陽(yáng)性,直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn),：促使神經(jīng)根在椎間孔滑動(dòng),下肢外旋試驗(yàn),：使梨狀肌收縮，壓迫神經(jīng)干,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn),：誘發(fā)股神經(jīng)在椎間孔滑動(dòng),生理反

12、射,：是否亢進(jìn)、減弱,膝反射：L3/4 跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：L4/5 踝跖屈肌力：L5/S1小腿外側(cè)皮膚：前外側(cè)L4/5 后側(cè)L5/S1,,4、影像學(xué)檢查,,腰椎間盤(pán)突出癥診斷（四）,X線檢查,脊髓造影檢查,CT 掃描,MRI 檢查,,腰椎間盤(pán)突出癥鑒別診斷,腰部挫傷,慢性腰肌勞損,腰椎結(jié)核,強(qiáng)直性脊柱炎,類(lèi)風(fēng)濕（中樞型）,脊柱先天性變異,老年性骨質(zhì)疏松,脊柱腫瘤,,有外傷史，肌肉，

13、韌帶損傷，腰痛局限，無(wú)放射痛，休息、鎮(zhèn)痛，一周可緩解。,長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，過(guò)度勞累。腰痛以純痛、酸痛為主，脊柱無(wú)畸形，屈伸無(wú)障礙，腰骶部壓痛點(diǎn)明顯。,結(jié)核菌從血流進(jìn)入椎體。腰痛伴下肢放射痛，同時(shí)有明顯中毒癥狀：低熱乏力，盜汗，體重下降，血沉加快。X線：寒性膿瘍，椎間盤(pán)破壞。,原因未明。慢性關(guān)節(jié)炎侵犯骶髂、下腰椎關(guān)節(jié)。年齡在16=20歲。病變特點(diǎn)：先滑膜—關(guān)節(jié)囊--韌帶--增生鈣化骨化--功能受限（腰直硬為特征）。X線：增生性骨邊緣。,原因未

14、明。癥狀表現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相似。特點(diǎn)：晨僵，腰背酸痛，駝背，活動(dòng)受限。類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。X線：脊柱呈“竹節(jié)樣改變”。,原因未明，（隱裂、骶化、腰化）三種。隱裂：大者彎腰時(shí)刺激硬膜產(chǎn)生腰痛。骶化（腰化）：產(chǎn)生腰痛的原因---L5神經(jīng)根受牽拉；橫突與髂間隙小，筋膜刺激；摩擦產(chǎn)生滑囊炎；形成假關(guān)節(jié)刺激L5神經(jīng)根；X線有相應(yīng)表現(xiàn)。,骨質(zhì)退行性變。腰痛無(wú)放射痛。X線：椎體普遍脫鈣?；虺省靶ㄐ胃淖儭被颉半p凹形骨折”。,占全身腫瘤7%。原發(fā)---椎 體

15、血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、成骨毋細(xì)胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（惡性）；轉(zhuǎn)移---肺、脊柱旁腺體（腎、前列腺），子宮、肝的腫瘤經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)，向脊柱轉(zhuǎn)移。癥狀以進(jìn)行性加重為特征，伴有貧血，血沉加快，AKP增高。X線：骨膨脹改變，不同程度破壞，病理骨折，椎間隙正常（鑒別要點(diǎn)之一），CT、MRI有助診斷。,中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)課件,腰椎間盤(pán)突出癥治療,手術(shù)治療,手法治療,骨盆牽引,臥床休息,藥物治療,針灸治療,,,腰突癥手法治療,對(duì)

16、抗撥伸,直腿抬高,斜搬伸腿,側(cè)位搬腿,俯臥運(yùn)腰,俯臥理筋,牽引復(fù)位法,牽引復(fù)位法：病人俯臥位，一助手用雙手拉住患者兩腋處以固定肩部，另兩名助手分別握住病人雙踝，令三助手做對(duì)抗?fàn)恳?，以拉寬椎間隙降低盤(pán)內(nèi)壓力，醫(yī)者雙手疊掌放于腰部向下按壓，反復(fù)牽拉、按壓3～5次。（亦可使用牽引床作腰椎牽引）,骨盆牽引,對(duì)初次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的急性期患者，在腰髂部縛好骨盆牽引器后，仰臥床上，兩側(cè)各用l／5體重的重量作牽引，并抬高足跟一側(cè)的床架作對(duì)抗?fàn)恳?，每?/p>

17、牽引1次，每次大約30分鐘。牽引重量及牽引時(shí)間可結(jié)合患者感受而調(diào)節(jié)。對(duì)初次發(fā)作的腰椎間盤(pán)突出癥患者，絕對(duì)臥床24小時(shí)，連續(xù)骨盆牽引3—4周，是非手術(shù)治療中最有效的方法之一。,藥物治療,肝腎虧虛：治宜補(bǔ)肝益腎，三痹湯加減。偏陽(yáng)虛宜溫補(bǔ)肝腎，充養(yǎng)精髓可用右歸飲加減；偏陰虛宜補(bǔ)肝腎益精，可用左歸飲加減，并適當(dāng)加人防風(fēng)、牛膝、威靈仙。氣血瘀滯：治宜活血祛瘀、理氣止痛。用舒筋活血湯加減，適當(dāng)加入威靈仙。外邪侵襲：治宜疏風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)。選用

18、麻桂溫經(jīng)湯、羌活勝濕湯、蠲痹湯加減。,固定和功能鍛煉,急性期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床3周。按摩推拿前后亦應(yīng)臥床休息，推拿后一般臥床3周，使損傷組織修復(fù)。癥狀基本消失后，可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。疼痛減輕后，應(yīng)開(kāi)始鍛煉腰背肌，以鞏固療效。,注意事項(xiàng),1、腰椎間盤(pán)突出病人應(yīng)臥硬板床休息，避免腰部著涼或居住潮濕之地。2、腰部牽引是治療本病的有效方法，但對(duì)于有嚴(yán)重心血管疾病或老年體弱伴有器質(zhì)性病變者禁用。3、經(jīng)正規(guī)保守治療三個(gè)月無(wú)效的患者，建議手術(shù)治