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1、背景:隨著微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已被越來(lái)越多的用于臨床監(jiān)護(hù)管理中。除了傳統(tǒng)的圍手術(shù)患者、危重癥患者的ICU管理外,微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)也被更多的應(yīng)用于創(chuàng)傷、燒傷治療管理領(lǐng)域。甚至在婦產(chǎn)科無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已被用于圍產(chǎn)期的管理。而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床中應(yīng)用的范圍也不僅局限在液體管理,越來(lái)越多的研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床診斷鑒別、并發(fā)癥預(yù)測(cè)及治療結(jié)局等方面同樣具有重要價(jià)值。
第一部分、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在大面積危重?zé)?/p>
2、傷早期的變化及對(duì)治療結(jié)局的臨床評(píng)價(jià)
目的:觀察血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在大面積危重?zé)齻缙诘淖兓?,并根?jù)患者結(jié)局,評(píng)價(jià)存活和死亡患者間燒傷早期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化是否有差異。
方法:采用前瞻性臨床觀察研究方法,通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)儀對(duì)45例大面積嚴(yán)重?zé)齻颊叩难鲃?dòng)力學(xué)、心肺容量等指標(biāo)進(jìn)行觀察,并對(duì)危重?zé)齻?天內(nèi)各血流動(dòng)力學(xué)和心肺容量參數(shù)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析;根據(jù)患者結(jié)局分為存活組(37例)與死亡組(8例),比較兩組間的燒傷早期血
3、流動(dòng)力學(xué)和心肺容量參數(shù)變化及差異。
結(jié)果:大面積危重?zé)齻笤缙谛穆?HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)均持續(xù)高于正常水平。心臟前負(fù)荷指標(biāo)(CVP、ITBI、GEDI)均低于正常水平,隨著早期復(fù)蘇治療明顯呈持續(xù)上升趨勢(shì)。CVP在傷后36小時(shí)即較24小時(shí)顯著增高(P<0.05);ITBVI在燒傷后84小時(shí)、GEDVI在燒傷后72小時(shí)均較傷后24小時(shí)顯著升高(P<0.05);心輸出量在燒傷早期明顯呈持續(xù)上升趨勢(shì)。其中CO、SVI在燒傷后7
4、2小時(shí)較24小時(shí)明顯升高(P<0.05),CI、SV在燒傷后84小時(shí)較24小時(shí)顯著升高(P<0.05)。心功能指數(shù)(CFI)早期升高不顯著(P>0.05);全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)和左心室收縮力指數(shù)(dPmx)在早期均略低于正常水平,變化均不顯著(P>0.05)。體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)在傷后明顯升高,燒傷后72小時(shí)較24小時(shí)顯著下降并趨于平穩(wěn)(P<0.05)。血管外肺水指數(shù)(EVLWI)在燒傷后持續(xù)升高,在傷后60小時(shí)即較24小時(shí)升高
5、顯著(P<0.05)。肺血管通透性(PVPI)在燒傷后早期在正常范圍內(nèi)略有升高,變化不顯著。根據(jù)患者治療結(jié)局對(duì)存活與死亡患者間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及容量參數(shù)的比較發(fā)現(xiàn),在大面積危重?zé)齻?天內(nèi)兩組間前負(fù)荷參數(shù)(CVP、GEDVI)、心功能參數(shù)(CI、CFI、dPmx)及肺血管通透性指數(shù)(PVPI)差異均不顯著(P>0.05)。而兩組間心臟后負(fù)荷參數(shù)SVRI和血管外肺水指數(shù)(EVLWI)可見顯著差異(P<0.05)。
結(jié)論:通過(guò)使用P
6、ICCO監(jiān)護(hù)儀對(duì)危重?zé)齻颊邉?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),可有效評(píng)價(jià)危重?zé)齻缙谌萘壳柏?fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷及肺相關(guān)參數(shù)的變化;這些參數(shù)的變化與治療結(jié)局密切相關(guān)。這對(duì)臨床上燒傷治療管理方案的制定、燒傷后并發(fā)癥的診斷預(yù)測(cè)、以及對(duì)患者預(yù)后結(jié)局的評(píng)價(jià)都具有重要意義。
第二部分、基于PICCO監(jiān)測(cè)嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙贓VLWI、PVPI與ITBVI對(duì)燒傷后肺水腫鑒別診斷的臨床意義分析
目的:本研究利用PICCO監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)燒傷后1周內(nèi)發(fā)生肺水腫患者
7、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)進(jìn)行監(jiān)測(cè),評(píng)價(jià)其對(duì)燒傷后肺水腫發(fā)生機(jī)制及肺水腫類型進(jìn)行鑒別診斷的臨床意義。
方法:采用回顧性研究方法,對(duì)70例燒傷后并發(fā)肺水腫的重度燒傷患者,采用脈搏輪廓持續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測(cè)儀對(duì)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)和肺血管通透性指數(shù)(PVPI)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)對(duì)燒傷后肺水腫類型的臨床診斷分為肺損傷性肺水腫組(ALI/ARDS組)和靜
8、水壓型肺水腫組(非ALI/ARDS組),比較兩組患者EVLWI、ITBVI、PVPI及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)與肺水腫發(fā)生類型之間的相關(guān)性及其鑒別診斷意義。統(tǒng)計(jì)方法Mann-WhitneyU檢驗(yàn)用于評(píng)估兩組間差別,采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)確定兩個(gè)變量之間的相關(guān)性。采用準(zhǔn)確性檢驗(yàn)(ROC曲線分析方法)評(píng)估PVPI和ITBVI對(duì)燒傷后肺水腫類型的鑒別診斷意義。
結(jié)果:共納入38例,其中ALI/ARDS組17例,非ALI/A
9、RDS組21例。燒傷后PVPI在ALI/ARDS組明顯高于非ALI/ARDS組為(P<0.01);而EVLWI在兩組間差異不顯著(P>0.05)。在ALI/ARDS組,EVLWI與ITBVI、PVPI均有顯著相關(guān)性(P<0.05)。PaO2/FiO2與EVLWI、PVPI之間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。非ALI/ARDS組,EVLWI和ITBVI之間顯著相關(guān)(P<0.01);而EVLWI和PVPI之間無(wú)相關(guān)性(P>0.05),PaO2
10、/FiO2與EVLWI、PVPI之間均相關(guān)不顯著(P>0.05)。本研究中根據(jù)38例患者PVPI值對(duì)燒傷后肺水腫類型鑒別診斷的ROC曲線下面積(AUC)為0.987(95%置信區(qū)間為0.962~1.013; P<0.01),PVPI最佳截止值為1.9時(shí),其敏感性為94.1%,特異性為95.2%。
結(jié)論:利用PICCO監(jiān)測(cè)儀對(duì)危重?zé)齻颊逧VLWI和PVPI的監(jiān)測(cè)對(duì)燒傷后肺水腫類型的鑒別有重要意義,有利于燒傷后肺水腫早期診斷、準(zhǔn)
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