危重病人血流動力學監(jiān)測

1、ICU血流動力學監(jiān)測,,監(jiān)護病房醫(yī)生的有力武器,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機械通氣血流動力學監(jiān)測與液體復蘇營養(yǎng)支持CRRT抗生素抗凝與凝血功能監(jiān)測,什么樣的病人需要監(jiān)測？,麻醉中圍手術期老年患者失血創(chuàng)傷燒傷感染基礎疾病、心臟功能,為什么需要監(jiān)測？,,,,,,,,,為什么需要監(jiān)測？,,,,需要監(jiān)測什么？,神志心理（鎮(zhèn)靜）代謝營養(yǎng)（血糖、乳酸）呼吸氧合（RR、血氣）腎臟尿量（尿量、尿比重）凝血及微循環(huán)（皮膚、穿刺）肝臟腸道

2、（皮膚、消化、腹圍）感染免疫（體溫、皮膚）,監(jiān)測的目的,血流動力學（臨床可見）氧合、氧供、氧攝取、氧代謝器官灌注與代謝器官功能（臨床可見）,監(jiān)測的關鍵,氧代謝微循環(huán)功能大循環(huán),血流動力學監(jiān)測,監(jiān)測的意義,隨時提供準確性連續(xù)性治療中的連續(xù)評估,怎樣去監(jiān)測,目標決定（大循環(huán)、代謝、微循環(huán)）途徑（動脈、靜脈）方法（有創(chuàng)、無創(chuàng)）解讀（疾病變遷、疊加）替換（PiCCO－PCWP）,這就是休克——問題很嚴重??！,病

3、例,患者宋某，男，64歲主訴：腹瀉，便秘相交替半年。入院診斷：結(jié)腸癌2006年12月4日行部分降結(jié)腸，乙狀結(jié) 腸切除，直腸閉鎖，降結(jié)腸造瘺術術后第二天：HR 130次/分；BP 150/90mmHg RR 28次/分；SpO2 91%（FiO2 40%) T 39oC；Glu 15 mmol/L,請相關科室會診,循環(huán)科：患者既往無心臟病史，心電圖提示為竇速，無ST-T改變，考慮為多方面因素所

4、 致，可應用降心率藥，復查超聲，胸片呼吸科：患者發(fā)熱，雙肺少許濕啰音，不除外肺炎，完善胸片、血氣檢查，加強抗感染,請相關科室會診,內(nèi)分泌科：患者既往無糖尿病史，入院空腹血糖 正常，考慮為應激性高血糖，可監(jiān)測 血糖，應用胰島素將血糖控制在 10-15mmol/L 感染科： 考慮存在腹腔感染，加強抗感染,12小時后,神志恍惚，血壓80/40mm

5、Hg，收入ICU病房WBC 2.2×109/L, s/st 92%，Hb165g/L ALB18g/L TBil 62.2mol/lLPLT 51×109/L Cr 251umol/l氧合指數(shù)130mmHg Lac 5.8 BE-11.1 Svo230%CVP3cmH20 APACHE-Ⅱ評分 24分 診斷：結(jié)腸癌術后 感染性休克

6、 MODS,處理中－－各種監(jiān)測及支持,面 條 綜 合 征,ICU常用的血流動力學監(jiān)測,血流動力學監(jiān)測,血液動力學監(jiān)測是獲得體循環(huán)和肺循環(huán)的各種壓力、流量參數(shù)。這些數(shù)據(jù)可以用來診斷和治療。 無創(chuàng)傷性:血壓(NIBP)監(jiān)測、心臟超聲心動圖檢查、心電圖(ECG)、心電監(jiān)護創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、動脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細血管楔壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測等。,三個要素,血管張力心臟功能血管內(nèi)容量,

7、不停流動的泵循環(huán)系統(tǒng),,,,,,動脈壓力監(jiān)測,動脈壓監(jiān)測,體循環(huán)動脈壓是最常測定的血液動力學參數(shù)。動脈壓可以通過動脈置管有創(chuàng)監(jiān)測，也可以通過傳統(tǒng)的袖帶來無創(chuàng)監(jiān)測。有創(chuàng)的最精確。另外，有創(chuàng)監(jiān)測可以在床邊與ECG同步顯示動脈壓曲線。兩者聯(lián)合起來可以提供心臟的電活動和機械功能狀況以及外周循環(huán)狀態(tài)。,無創(chuàng)動脈壓力,有創(chuàng)動脈壓力,有創(chuàng)動脈血壓 ：大多限用于監(jiān)測血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克病人。最常選用的動脈為左側(cè)橈動脈，也可用肱動脈或腋動脈、股動

8、脈。和動脈穿刺一樣，因為橈動脈處有尺動脈與之形成動脈環(huán)故是首選。通過穿刺或外科切開置管。動脈置管除了能監(jiān)測血液動力學外，還能抽動脈血標本，不需穿刺抽取。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的方法,穿刺測壓系統(tǒng)的準備 壓力傳感器的連接 測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗 調(diào)零 測壓,正常動脈壓波形,波形分析,和心動周期一樣，動脈波也分成兩個時期：收縮期和舒張期。從壓力上講，收縮期開始主動脈瓣開放，那時動脈壓達到其收縮峰壓，隨后隨著血液被射入主動脈，其波形慢

9、慢降低。一旦心室內(nèi)壓力低于主動脈內(nèi)壓力，心室收縮期結(jié)束，主動脈瓣關閉，就是波形上的重波切跡。然后動脈壓力逐漸下降直到下一次收縮期開始。主動脈和大動脈的彈性張力所具備的潛在能力使得舒張期的血管仍有持續(xù)的血液流動。,正常的動脈壓波形包括以下壓力：收縮壓、舒張壓，脈壓差、平均壓。收縮壓是動脈壓的峰值舒張壓是動脈波形的最低點脈壓差是收縮壓和舒張壓之間的差平均壓是整個心動周期的平均壓力平均壓也可以通過以下公式計算MAP=（SP+DP*2

10、)/3,異常動脈壓波形,中心靜脈壓力監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP）的測定,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力 正常值為6cmH2O~12cmH2O。,,,,臨床意義,測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的； 少尿或無尿的原

11、因是血容量不足還是腎功能衰竭。,CVP的提示意義,補液試驗,取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全,適應癥,危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。 當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，

12、以避免輸血、補液的盲目性。,PLR：被動抬腿試驗,雙腿45度抬高300ml血液自體回輸CVP2mmHgCO試驗期間不要對患者進行操作,CVP的測定裝置,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗

13、利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP

14、（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,Case Presentation,17歲男患，既往健康主訴：刀刺傷后1天，肝破裂修補術后8小時術式：開腹探查，肝破裂修、十二指腸破裂 修補術術中輸注血制品約8000毫升，因肝門部出血 無法止血，腹腔內(nèi)留置約20塊紗布壓迫， 轉(zhuǎn)入我院。術后診斷：肝破裂，十二指腸破裂，失血性休克,入院情況,呼之不應體溫：38°C，呼吸：26次/分，心率：1

15、10次/分，血氧飽和度：100%，血壓:100/70mmHg（多巴胺及持續(xù)輸血 輸液維持灌注壓）,二次手術,術前休克肝臟缺血，花斑，行全肝血流阻斷，切除肝VI段，見肝右后下靜脈及門靜脈右后支斷裂，予以縫合止血右腎上腺斷裂，右腎上腺靜脈斷裂，行縫合修補術術后休克，活動性出血，腹壓高，勉強關腹,術后診斷,腹部刀刺傷肝破裂十二指腸破裂右腎上腺破裂失血性休克凝血功能障礙急性腎損傷多器官

16、功能障礙綜合征,,,臨床出血傾向,,輸液加溫及等比例輸注血制品,,,凝血功能,心功能監(jiān)測,,BP,,,CO,SVR,,,SV,HR,-preload-afterload-contractility,CO = SV (stroke volume) * HR (heart rate),End-diastolic volume (EDV) 120 mLEnd-systolic volume (ESV) 50 mLStroke

17、volume (SV) = EDV – ESV Ejection fraction (EF)= SV / EDVEDV = 120 mL, ESV = 50 mL, then EF = 120 - 50/120= 0.58,Cardiac volumes,The amount of blood ejectedfrom the heart per min. (L/min)= SV ? HRCardiac index

18、(CI) (L/min/m2)= CO / m2 of BSA(normal CI: 2.5 to 4.0 L/min/m2)Factors affecting COPreload (ventricular filling)Afterload (vascular resistance) ContractilityHeart rate,Cardiac output (CO),心功能的測量、計算和意義,心功能的測量、計算和意

19、義,心功能的測量、計算和意義,心輸出量的測量心輸出量是心臟每分鐘射出的血量。心輸出量是衡量心功能的重要指標。測量的方法有：1、指示劑稀釋法：它的測定是通過某一方式將一定量的指示劑注射到血液中，經(jīng)過在血液中的擴散，測定指示劑的變化來計算心輸出量的。 Fick法 染料稀釋法  熱稀釋法2、阻抗法3、成像法：超聲、磁共振,,Pulmonary Artery Catheter (PAC),1970, Jeremy

20、Swan & William Ganz,肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量,肺動脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負荷反映心功能左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當將帶有氣囊導管送入肺動脈分支并將氣囊充氣使肺小動脈暫時嵌閉，這時導管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力,肺動脈壓,波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmH

21、g(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。,肺毛細血管楔壓,正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa) PAWP15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準確的判斷患者容量狀態(tài),心輸出量(cardiac output,CO),,,血流動力學分型,漂浮導管的進展,連續(xù)測定CO：美國Baxter公司生產(chǎn)的Vigi

22、lanceVGS1型連續(xù)心排血量監(jiān)測儀，連接其專用的美國Baxter公司生產(chǎn)的744H型六腔Swan-Ganz CCO/SvO2導管。其原理是從導管熱電阻絲向心腔內(nèi)脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動脈內(nèi)借助熱敏電極記錄到反應血液溫度差的溫度-時間變化曲線，根據(jù)熱稀釋原理計算出心輸出量。優(yōu)點：每隔30-60秒自動測量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴格掌握帶來的重復性差等缺點

23、 連續(xù)測定心輸出量。 加定溫熱源。,PiCCO (pulse indicator continous cardiac output),,,PiCCO是將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法基本原理： 心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比,PiCCO (pulse indicator continous cardiac output),監(jiān)測參數(shù)：

24、 連續(xù)心輸出量 每搏量 每搏量變量 體循環(huán)阻力 心輸出量 胸內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW） 可得到定量指標：心輸出量（CO） 胸內(nèi)血容量（ITBV） 心功能指數(shù)（CFI） 血管外肺水EVLW,PiCCO (pulse indicator continous

25、cardiac output),總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量 EVLW-分布于血管外的液體 任何原因引起的肺毛細血管濾出過多或液體排除受阻都會 導致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能 正常EVLW<150ml 反映肺滲透性損傷的定量指標，且可從床旁獲得參數(shù)， 用于評價肺水腫，是預示疾病嚴重程度的指標.,血管外肺水（extravascular lung

26、water-EVLW),ITBV-反映心臟前負荷的敏感指標 優(yōu)于中心靜脈壓及肺動脈嵌頓壓 不受機械通氣及通氣時相的影響,胸內(nèi)血容量(intrathoracic blood volume-ITBV),心臟超聲,,,心臟心腔大小室壁運動情況心室收縮做功血流方向大小,微循環(huán)監(jiān)測,OPS,SDF,OPS:Orthogonal polarizing spectral imaging,Capillary dens

27、ity,Flow velocityHeretogeneity scores,Microdsialysis,循環(huán)監(jiān)測與臨床評估,,循環(huán)監(jiān)測與臨床評估,,,器官功能－－核心,復蘇治療目標,醫(yī)生誤區(qū)血壓正常心率下降尿量恢復四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債,仍存在內(nèi)臟缺氧仍能發(fā)生MODS,,EGDT 方案,目標: 平衡氧供和氧需氧CVP 8-12 mmHg6 小時 EGDT給MAP70%然后收入 ICU,Ri

28、vers et al. 345 (19): 1368,UO,病 例,孫某，男性，54歲。主訴：便血，肛旁腫痛4天，發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：4天前便血，后自覺肛旁腫痛，2天前開始發(fā)熱，體溫39~40℃, 應用頭孢類抗菌素未見效，為求進一步治療來我院就診。既往史：高血壓5年，最高200∕110mmHg 糖尿病3年，最高25mmol∕L, 使用胰島素控制血糖。 15歲時患結(jié)核病

29、，治愈。,入院情況,2010年8月8日中午12：00入肛腸外科查體：T：40.5℃， HR：137次/分， RR：25-30次/分，BP：160/80mmHg，神清，由家屬攙扶步入病房。心肺檢查無異常。肛診：未及腫物，指套無血，右側(cè)肛旁大面積彌漫腫脹呈紅紫色，部分呈紫黑色，約占多半個臀部，波動（+-），觸痛（+）超聲提示：肛周右側(cè)皮膚層增厚，皮下脂肪回聲增強，不除外炎癥。,肛腸科治療,查指尖末梢血糖:19.7mmol/L12：

30、00 血常規(guī)WBC 7.9×109/L, 淋巴細胞計數(shù)1.87×109/L，粒細胞計數(shù)1.58×109/L，單核細胞計數(shù)4.46×109/L，嗜酸細胞計數(shù)0.0×109/L，嗜堿細胞計數(shù)0.0×109/L。Hb78g/L, PLT13×109/L凝血功能(12:00) PT：20.3s,APTT：53.2s,Fg ：3.49g/L,血漿凝血酶原活動度 46%14

31、：30給以生理鹽水250ml，頭孢哌酮鈉他巴唑坦鈉（樂靈）2.25g靜滴, 奧硝唑100ml靜滴,入院診斷,1 .肛周膿腫 2.壞死性筋膜炎 3.敗血癥？ 4.丹毒?,病情變化,17：20 出現(xiàn)血壓下降， BP：96/62mmHg，心率156次/分 ，心電圖示：竇性心動過速。神志恍惚，不能回答問題。舌尖處發(fā)現(xiàn)破潰出血，穿刺處滲血，皮膚瘀斑。17：45 給以多巴胺升壓治療，血壓控制在85~128／53~65mmHg之間。急

32、請內(nèi)分泌科，血液科，心內(nèi)科，感染科會診。,各科會診意見,內(nèi)分泌科：用胰島素控制血糖。血液科： 完善檢查，輸血漿、血小板補充凝血因子感染科： 強有力抗生素（美羅培南）抗炎循環(huán)內(nèi)科：心率快與感染、發(fā)熱等因素有關， 必要時用可達龍控制心室率,各項指標趨勢圖,入ICU情況,患者病情迅速惡化，于19:00轉(zhuǎn)入ICU。查體： T：38.5℃ HR:144次/分 BP:86/64mmHg（去甲0.3ug/kg.

33、min), SpO2100%.神志恍惚，呼之可睜眼，不配合指令性動作，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，肢體刺痛反應敏感。雙肺呼吸音清，周身散在出血點及瘀斑，右側(cè)肛周皮膚紅腫，皮溫高。,入ICU情況,血糖25.2mmol /L, 血氣示：PH:7.49, Lac4.4 mmol /L，PO2：124mmHg， PCO2：25mmHg（雙鼻道吸氧4L/min）。19：10 WBC 15.37×109/L,淋巴細胞計數(shù)0.0&

34、#215;109/L，粒細胞計數(shù)0.0×109/L，單核細胞計數(shù)0.0×109/L，嗜酸細胞計數(shù)0.02×109/L，嗜堿細胞計數(shù)0.03×109/L, Hb54g/L, PLT12×109/L,入ICU情況,19:10 PT：25.3s, APTT：63.1s, Fg： 1.73g/L, 血漿凝血酶原活動度 33% , D-D ＞20ug/ml腎功能：Cr 204umol/L(19