無錫地區(qū)2012-2014年燒傷患者感染細(xì)菌的主要種類和耐藥趨勢(shì)及環(huán)境細(xì)菌同源性分析.pdf

1、第一部分2012-2014年燒傷科患者感染細(xì)菌的主要種類和耐藥趨勢(shì)
　　目的:
　　回顧性分析無錫地區(qū)2012-2014年燒傷科患者感染細(xì)菌的主要種類和變化趨勢(shì)以及耐藥情況的變遷，為燒傷患者感染性疾病的臨床診斷和治療提供依據(jù)。
　　方法:
　　對(duì)無錫地區(qū)2012-2014年燒傷科患者感染和耐藥情況做回顧性分析。
　　1．?dāng)?shù)據(jù)整理
　　利用細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)處理軟件WHONET5.6對(duì)2012-2014

2、年無錫市第三人民醫(yī)院燒傷科患者所有標(biāo)本感染細(xì)菌的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整理收集，標(biāo)本來源包括創(chuàng)面分泌物、血液、導(dǎo)管和中段尿，剔除同一患者相同部位連續(xù)3日內(nèi)重復(fù)的菌株數(shù)據(jù)。
　　2．細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果收集
　　細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀器為法國(guó)生物梅里埃公司Vitek2 Compact30全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀，利用WHONET5.6軟件對(duì)細(xì)菌鑒定及藥敏分析結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，藥敏試驗(yàn)中革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌各使用20種抗菌藥物（見附表）

3、。
　　3．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌的藥敏數(shù)據(jù)收集
　　參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（NCCLS）的方法，根據(jù)金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的敏感性區(qū)分耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus；MRSA）和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（Methicillin sensitiveStaphylococcus aureus；MSSA）菌株

4、。藥敏試驗(yàn)中使用的藥物為：阿莫西林、青霉素 G、頭孢呋辛鈉、慶大霉素、萬古霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、四環(huán)素、紅霉素。利用WHONET5.6軟件對(duì)MRSA和MSSA的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。
　　4.統(tǒng)計(jì)分析
　　對(duì)燒傷科患者感染細(xì)菌的種類和藥敏分析使用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)，?2檢驗(yàn)中P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(此處附表省略：)
　　結(jié)果：
　　1

5、.數(shù)據(jù)收集情況
　　3年內(nèi)燒傷科患者感染的致病菌共6826株，剔除同一患者相同部位連續(xù)3日內(nèi)的重復(fù)菌株后獲得4624株菌（其中2012年690株、2013年948株、2014年2986株），取自創(chuàng)面分泌物、血液培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)及中段尿的菌株分別為2366株、1861株、237株、160株。
　　2.患者感染細(xì)菌種類的鑒定及其變遷
　　2012-2014年收集的4624株細(xì)菌中革蘭陰性菌占67.8％，革蘭陽(yáng)性菌占29.4%

6、，真菌占2.8%。革蘭陰性菌中檢出率居前5位的分別為銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa）、鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii）、變形桿菌（Proteus accounting）、肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae）和大腸埃希菌（Escherichia coli）；革蘭陽(yáng)性菌中檢出率居前5位的分別為金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、表皮葡萄

7、球菌（Epidermis staphylococcus aureus）、糞腸球菌（Enterococcus faecalis）、屎腸球菌（Enterococcus faecium）和溶血性葡萄球菌（Hemolytic staphylococci）（附圖）。其中銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌造成的感染最為常見。（此處附圖省略：）
　　2012-2014年銅綠假單胞菌的所占比例分別為18.0%、19.6%、25.7%，呈增

8、長(zhǎng)趨勢(shì)（P<0.05），而鮑曼不動(dòng)桿菌的感染則呈下降趨勢(shì)，2012-2014年的感染率分別為20.1%、18.78%、17.3%（P<0.05），表皮葡萄球菌的感染變化與之相似。
　　3.藥敏分析
　　3.1細(xì)菌的耐藥情況
　　2012-2014年檢出率居前3位的病原菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌的耐藥情況均非常嚴(yán)重。銅綠假單胞菌僅對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、丁胺卡那霉素和多粘菌素的耐藥

9、率低于50%（其中多粘菌素耐藥率為0），對(duì)其余15種抗菌藥物的耐藥率均大于50.0%；鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那霉素、左旋氧氟沙星、多粘菌素和米諾環(huán)素的耐藥率低于50%（其中多粘菌素耐藥率為0），對(duì)其余15種抗菌藥的耐藥率均大于50.0%。兩種細(xì)菌中僅對(duì)多粘菌素敏感的泛耐藥菌（extensive-drug resistant；XDR）分別為19.4%、30.9%。金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明、利奈唑烷、莫西沙星、替加環(huán)素、

10、萬古霉素、呋喃妥因、喹努普汀/達(dá)福普汀的耐藥率相對(duì)較低，對(duì)其余13種抗菌藥的耐藥率均大于70.0%。
　　3.2患者感染的主要細(xì)菌耐藥性變遷
　　銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌感染者使用頻率較高的5種抗菌藥物為：頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南。銅綠假單胞菌除對(duì)頭孢曲松的耐藥性無明顯變化外，對(duì)其他4種藥物的耐藥性皆呈遞增趨勢(shì)（P<0.05）；鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和左旋氧氟沙星的耐

11、藥性無明顯變化外，對(duì)其他3種藥物的耐藥性皆呈遞增趨勢(shì)（P<0.05）。金黃色葡萄球菌使用頻率較高的5種抗菌藥物為頭孢吡肟、苯唑西林、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明、萬古霉素，除對(duì)苯唑西林的耐藥性呈遞增趨勢(shì)外（P<0.05），對(duì)萬古霉素的耐藥率三年皆為0，對(duì)其余3種藥物的耐藥性無明顯變化。
　　4. MRSA與MSSA的藥物敏感性比較
　　MRSA對(duì)萬古霉素的敏感率為100%，對(duì)利福平的敏感率為83.6%，對(duì)其余8種抗菌藥物的敏感率

12、均<20.0%（其中青霉素G和阿莫西林的敏感率為0），MSSA對(duì)青霉素G的敏感率為0，對(duì)阿莫西林的敏感率為15.1%，對(duì)其余8種抗菌藥物敏感率均>60.0%（其中萬古霉素的敏感率為100%）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　第二部分燒傷科病房環(huán)境細(xì)菌的同源性分析
　　目的：
　　對(duì)無錫市第三人民醫(yī)院燒傷科病房環(huán)境進(jìn)行多部位細(xì)菌采集，檢測(cè)不同來源的細(xì)菌是否存在同源性，以判斷是否存在耐藥菌株的克隆性播散，追蹤醫(yī)院交

13、叉感染的可能途徑，為制定積極有效的消毒滅菌措施和控制感染的傳播提供依據(jù)。
　　方法：
　　無錫三院燒傷科病房于2012年8月底搬遷，對(duì)搬遷前后新病房水池、病床護(hù)欄、床頭柜臺(tái)面、心電監(jiān)護(hù)儀按鍵、輸液泵按鍵及病人創(chuàng)面的標(biāo)本自2012年8月28日至9月5日進(jìn)行為期5個(gè)采集日的采樣分析。
　　1.接觸式平板采樣
　　按照新版藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（Good Manufacturing Practice；GMP）表面微生物取

14、樣的要求，利用接觸式平板在需取樣的各環(huán)境物體表面及住院號(hào)為450475的病人腿部創(chuàng)面進(jìn)行10s按壓采樣，置于37℃孵育箱培養(yǎng)48h。
　　2.菌落計(jì)數(shù)
　　利用公式：細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)（cfu/cm2）=平板菌落數(shù)（cfu）×采樣稀釋倍數(shù)/采樣面積（cm2)
　　進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)及比較。由于接觸式平板采樣方式的特殊性，采樣稀釋倍數(shù)為“1”，采樣面積即為平板瓊脂的表面積25cm2。
　　3.細(xì)菌鑒定
　　用法國(guó)生物梅里

15、埃公司Vitek2 Compact30全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀對(duì)所有采集的細(xì)菌進(jìn)行鑒定。
　　4.細(xì)菌同源性分析
　　通過腸桿菌科基因間重復(fù)序列-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus；ERIC-PCR）對(duì)分離的主要細(xì)菌進(jìn)行同源性分析。對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物電泳條帶中泳帶位置進(jìn)行分析，用數(shù)字“1”代表?xiàng)l帶存在，數(shù)字“0”代表?xiàng)l帶不存在，收集所得條帶數(shù)據(jù)組成原始數(shù)據(jù)矩陣，采用

16、平方Euclidean距離計(jì)算法對(duì)樣本進(jìn)行聚類分析以獲得菌株間的親緣性關(guān)系。
　　5.消毒劑作用前后致病菌檢出率比較
　　在實(shí)驗(yàn)最后一天（9月5日）采樣完成后，隨即用有效氯濃度為500-1000mg/L的次氯酸鈉消毒劑對(duì)水池、病床護(hù)欄、床頭柜臺(tái)面、心電監(jiān)護(hù)儀按鍵、輸液泵按鍵等部位進(jìn)行消毒，消毒后再分別對(duì)其表面進(jìn)行接觸式平皿采樣，37℃孵育48h后同前進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)及菌種鑒定。用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)消毒劑作用前后的細(xì)菌檢出

17、情況做對(duì)比分析。
　　結(jié)果：
　　1．菌落計(jì)數(shù)及細(xì)菌鑒定
　　住院號(hào)為450475的病人腿部創(chuàng)面標(biāo)本連續(xù)5個(gè)采集日內(nèi)的培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)鑒定均為鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii）和金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），且病人創(chuàng)面上兩種致病菌的菌落計(jì)數(shù)均達(dá)到1.2cfu/cm2（30個(gè)菌落/平皿）及以上。新病房在患者遷入前環(huán)境物體表面均未檢測(cè)到鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，

18、患者遷入后第2至第5個(gè)采集日，新病房中水池、病床護(hù)欄、床頭柜臺(tái)面、心電監(jiān)護(hù)儀按鍵、輸液泵按鍵5處環(huán)境物體表面檢測(cè)到的病原菌呈遞增趨勢(shì)，經(jīng)鑒定亦為鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌。
　　2．細(xì)菌同源性分析
　　本研究在燒傷科病房環(huán)境物體表面共分離33株細(xì)菌，包括20株鮑曼不動(dòng)桿菌和13株金黃色葡萄球菌。
　　2.1鮑曼不動(dòng)桿菌的同源性分析
　　經(jīng) ERIC-PCR分析，20株鮑曼不動(dòng)桿菌可分為4個(gè)型別，用 A、B、C、

19、D來表示，A型6株、B型12株、C型1株、D型1株。A型與B型的相似性系數(shù)為0.995，與C型或D型的相似性系數(shù)較低，為0.062~0.125，即20株鮑曼不動(dòng)桿菌中18株同源性為99.5%~100%，與剩余兩株的同源性為6.2%~12.5%。
　　2.2金黃色葡萄球菌的同源性分析
　　經(jīng)ERIC-PCR分析，13株金黃色葡萄球菌可分為3個(gè)型別，用a、b、c來表示，a型11株、b型1株、c型1株。三型間的相似性系數(shù)均較高，為

20、0.65~0.85，即13株金黃色葡萄球菌的同源性為65.0%~100%，其中11株的同源性為100%。
　　3．消毒劑作用前后環(huán)境細(xì)菌的檢出情況
　　消毒前水池、病床護(hù)欄、床頭柜臺(tái)面、心電監(jiān)護(hù)儀按鍵、輸液泵按鍵表面采集到的鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌的菌落計(jì)數(shù)均大于或等于0.20cfu/cm2（5個(gè)菌落/平皿），消毒后水池、床頭柜臺(tái)面、心電監(jiān)護(hù)儀按鍵、輸液泵按鍵表面均未檢測(cè)到致病菌生長(zhǎng)，只有病床護(hù)欄檢測(cè)出菌落數(shù)為0.04c

21、fu/cm2（1個(gè)菌落/平皿）的金黃色葡萄球菌。消毒前后各部位的細(xì)菌檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。
　　結(jié)論：
　　1．銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌在燒傷患者中造成的感染最為常見。
　　2．2012-2014年銅綠假單胞菌的檢出率呈上升趨勢(shì)，而鮑曼不動(dòng)桿菌呈下降趨勢(shì)，革蘭陰性菌中的這兩種優(yōu)勢(shì)菌耐藥情況相當(dāng)嚴(yán)重，已出現(xiàn)大量的泛耐藥菌，僅多粘菌素對(duì)其有效。
　　3．金黃色葡萄球菌中 MRSA的

22、檢出率在2012-2014年間呈逐年遞增趨勢(shì)，MRSA對(duì)臨床常規(guī)使用藥物的敏感率顯著低于 MSSA，對(duì)抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重；MSSA對(duì)臨床常規(guī)使用藥物較敏感，但對(duì)青霉素G和阿莫西林有較高的耐藥性較高。
　　4．感染鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌的患者入住燒傷科新病房后，使環(huán)境細(xì)菌檢測(cè)呈陽(yáng)性結(jié)果，且菌落計(jì)數(shù)呈遞增趨勢(shì)。
　　5．20株鮑曼不動(dòng)桿菌中18株細(xì)菌為同一基因分型或相似基因分型；13株金黃色葡萄球菌中11株金黃色葡萄球菌為