基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的健康保險(xiǎn)欺詐識(shí)別研究.pdf

1、摘要從全球范圍來(lái)看，保險(xiǎn)欺詐案件呈逐年遞增態(tài)勢(shì)，而且每年都會(huì)造成數(shù)千億美元損失。保險(xiǎn)欺詐不僅扭曲了保險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制，損害保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的最大誠(chéng)信原則，而且還嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金安全，妨礙醫(yī)保政策的有效實(shí)施。因此，反欺詐研究尤其是欺詐識(shí)別研究己成為學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的理論研究已較為深入，研究人員從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)等角度對(duì)欺詐的形式、成因及反欺詐措施等方面進(jìn)行了系統(tǒng)研究；機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)欺詐的實(shí)證研究從最初的統(tǒng)計(jì)分析方法發(fā)展到人工

2、智能識(shí)別技術(shù)以及兩者的有機(jī)結(jié)合，并從概念模型構(gòu)建向?qū)嵶C分析逐步過(guò)渡。然而，受健康保險(xiǎn)信息技術(shù)和數(shù)據(jù)儲(chǔ)備的限制，以及復(fù)雜醫(yī)療環(huán)境的阻礙，相對(duì)于國(guó)際上健康保險(xiǎn)欺詐實(shí)證研究的熱絡(luò)，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)欺詐識(shí)別與度量的研究還寥寥無(wú)幾?；诖?，本文在參考國(guó)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛險(xiǎn)欺詐識(shí)別研究成果的基礎(chǔ)上，嘗試運(yùn)用統(tǒng)計(jì)回歸和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的方法對(duì)健康服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)引致的欺詐進(jìn)行識(shí)別研究。首先結(jié)合國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)研究對(duì)我國(guó)健康險(xiǎn)欺詐問(wèn)題進(jìn)行理論分析；以住院醫(yī)療保險(xiǎn)

3、具體險(xiǎn)種為例搜集索賠案件樣本數(shù)據(jù)，在理論分析的基礎(chǔ)上結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)確定欺詐識(shí)黠因子≯運(yùn)用logistic回歸分析提取具有模型顯著性的識(shí)別因子，作為輸入數(shù)據(jù)對(duì)構(gòu)建的BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型進(jìn)行訓(xùn)練，并選取檢驗(yàn)樣本對(duì)模型的有效性進(jìn)行預(yù)測(cè)檢驗(yàn)；最后根據(jù)研究結(jié)果提出針對(duì)性的反欺詐措施和政策建議。研究結(jié)果顯示，嵌入logistic回歸分析的BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型在特定條件下和一定范圍內(nèi)可以作為健康險(xiǎn)欺詐識(shí)別的有效工具。本研究在一定程度上揭示了我國(guó)健康險(xiǎn)欺詐的特征

4、與規(guī)律，對(duì)改進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐識(shí)別技術(shù)、提高反欺詐能力具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn)；欺詐識(shí)別；道德風(fēng)險(xiǎn)；Iogit回歸；BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)目錄第一章緒論～l11研究背景與意義112國(guó)外研究現(xiàn)狀3121理論研究3122實(shí)證研究一413國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀5131理論研究一5132實(shí)證研究714研究?jī)?nèi)容與方法8141主要研究?jī)?nèi)容一814：2研究方法8143解決的主要問(wèn)題9第二章健康保險(xiǎn)欺詐與欺詐識(shí)別：1021健康保險(xiǎn)欺詐10211保險(xiǎn)欺詐10212健

5、康保險(xiǎn)及特征lO213健康保險(xiǎn)欺詐及其行為界定11213健康保險(xiǎn)欺詐的危害1322健康保險(xiǎn)欺詐識(shí)別13221健康服務(wù)需求方逆向選擇引致的欺詐識(shí)別13222健康服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)引致的欺詐識(shí)別14223健康服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)引致的欺詐識(shí)別1423健康保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的一般方法15231欺詐識(shí)別步驟15232健康保險(xiǎn)欺詐識(shí)別主要方法16第三章健康保險(xiǎn)欺詐識(shí)別因子精煉模型1831logit回歸模型18311離散選擇模型18312二元離散選擇模型—