商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)問題研究.pdf

1、2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》陸續(xù)頒布，醞釀多時的新醫(yī)改方案浮出水面。新醫(yī)改確立了全民覆蓋的醫(yī)療保障目標(biāo)，實現(xiàn)了醫(yī)療保障改革的歷史性突破，順應(yīng)民意、深得民心，它將促進(jìn)經(jīng)濟(jì)與社會的協(xié)調(diào)發(fā)展。正確的目標(biāo)已經(jīng)確立，而實現(xiàn)目標(biāo)的途徑和方式有待理論的進(jìn)一步探索并在實踐中不斷完善。
　　多年來，我國政治經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中很容易受到極端思想的影響，實踐中

2、追求公平與效率的目標(biāo)過于絕對化，改革開放以后衛(wèi)生系統(tǒng)市場化改革，對效率的過分追求導(dǎo)致了比較嚴(yán)重的民眾“看病難、看病貴”問題，而最近相關(guān)部門在制定“新醫(yī)改方案”的實施政策中，又出現(xiàn)了政府包攬過多、忽視市場機(jī)制的傾向。盡管公平與效率問題是困擾政府在公共服務(wù)領(lǐng)域資源配置的一個難題，但醫(yī)療保障體系建設(shè)中仍然需要促進(jìn)公平與效率的和諧統(tǒng)籌發(fā)展，重視商業(yè)保險在我國多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用，確保醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。為實現(xiàn)社會福利優(yōu)化，本文認(rèn)為

3、三個層次的醫(yī)療保障體系建設(shè)需要商業(yè)保險公司的參與，而且商業(yè)保險公司在每一層次中的角色與定位各不相同。
　　文章首先從國際經(jīng)驗比較的視角，對國際上最具代表性的醫(yī)療保障體系模式進(jìn)行研究，分析政府和市場在其中扮演的角色與定位、醫(yī)療保障系統(tǒng)的難點及改革趨勢，總結(jié)醫(yī)療保障體系中公益性與市場化的規(guī)律與趨勢。其次，從歷史的視角，全面地檢視中國社會醫(yī)療保險體系的形成與變遷過程，以及商業(yè)健康保險市場的發(fā)展歷程，并運用實證分析方法深入研究社會保險與商

4、業(yè)保險對健康績效的影響，總結(jié)該體系運行中所表現(xiàn)出來的問題。再次，運用規(guī)范的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法，通過構(gòu)建數(shù)理模型并推導(dǎo)出商業(yè)保險公司能夠優(yōu)化社會基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理，有利于社會醫(yī)療保險資源的優(yōu)化配置，以及社會保險與商業(yè)保險相關(guān)比率的確定。并重新審視當(dāng)前醫(yī)療保險體系存在的問題，把握政府的進(jìn)退分寸，力求使論文觀點具有堅實的理論支持。隨后，從三個層面，提出商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的實現(xiàn)路徑，并圍繞商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療保障體系的制度設(shè)計，

5、提出相關(guān)政策支持與監(jiān)管建議。
　　本文得出的主要結(jié)論是:(1)醫(yī)療費用的持續(xù)上漲并在GDP中所占比重逐漸提高是一個不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，為了應(yīng)對資源約束、提高資源的配置效率，引入市場機(jī)制、鼓勵規(guī)范商業(yè)健康保險的發(fā)展是多數(shù)國家醫(yī)療保障體系改革的舉措之一，其核心反映了政府醫(yī)療保障在覆蓋面、保障范圍與保障程度三個方面，不斷尋求市場與政府新的平衡點，以達(dá)到社會福利最大化。(2)商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中的發(fā)揮了重要作用，新醫(yī)改政策實施的決策者應(yīng)該

6、正確認(rèn)識商業(yè)健康保險在整理醫(yī)療保障體系中的定位，切實發(fā)揮其在醫(yī)療保障體系中的作用。(3)商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會基本醫(yī)療保險能夠優(yōu)化社會福利，而且是有條件的，取決于商業(yè)保險公司的運作效率以及有效運用疾病數(shù)據(jù)庫、客戶信息等資源開拓高端健康保險市場的能力?；谫Y源配置最大化原則，政府既提供基本醫(yī)療保險又提供大額補(bǔ)充醫(yī)療保險不是最優(yōu)方案，政府應(yīng)該從補(bǔ)充醫(yī)療保險市場退出，集中資源提供城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險;社會醫(yī)療保險全民覆蓋并非最優(yōu)，高

7、收入的富裕人群可以通過市場機(jī)制提供醫(yī)療保障，集中資源為中低收入人群提供醫(yī)療保險。(4)政府應(yīng)該通過立法分別定位醫(yī)保機(jī)構(gòu)和保險公司在政策性健康保險業(yè)務(wù)中的角色，科學(xué)界定政府和市場的邊界與功能，規(guī)范健康保險的發(fā)展方向、明確健康保險產(chǎn)業(yè)政策，以及健康保險經(jīng)營者和投保者的稅收激勵措施。其次，從監(jiān)管角度借鑒國際商業(yè)健康保險市場監(jiān)管的成熟經(jīng)驗，并進(jìn)一步提出:我國健康保險應(yīng)與財產(chǎn)保險、人壽保險并列監(jiān)管，有選擇地對產(chǎn)品定價進(jìn)行監(jiān)管，針對醫(yī)療保障體系的不

8、同層次實行差異化監(jiān)管。
　　論文預(yù)期的創(chuàng)新之處在于:第一，在研究內(nèi)容上，本文研究綜合了社會基本醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展與商業(yè)健康保險的行業(yè)發(fā)展，對醫(yī)療保障體系不同層次的內(nèi)涵提出了明確的界定，并對商業(yè)保險參與的理論基礎(chǔ)與實現(xiàn)路徑進(jìn)行了深入的研究，以達(dá)到促進(jìn)社會保險與商業(yè)保險和諧發(fā)展的共同目標(biāo)。第二，在研究方法上，首先通過對健康績效指標(biāo)的構(gòu)建，運用了計量經(jīng)濟(jì)學(xué)面板數(shù)據(jù)的實證分析方法，分析了健康績效的影響因子，得到了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和商

9、業(yè)健康保險與健康績效的關(guān)系;其次運用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的規(guī)范分析方法，通過構(gòu)建數(shù)理模型，分析推導(dǎo)了社會保險與商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的合作與分工、角色與定位。第三，在研究結(jié)論上，通過對國際醫(yī)療保障體系的經(jīng)驗比較得到商業(yè)健康保險的發(fā)展在醫(yī)療保障體系中的作用不可或缺;通過對中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀的實證分析得出，由于資源約束中國社會醫(yī)療保險面臨經(jīng)辦能力不足以及可持續(xù)發(fā)展的難題;通過數(shù)理模型的推導(dǎo)得到，商業(yè)保險能夠優(yōu)化社會基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理