骶管注射療法的藥物配伍穩(wěn)定性及臨床運用規(guī)范化研究.pdf

1、目的
　　 1.模擬臨床用量,研究骶管注射療法常用藥物配伍的穩(wěn)定性,克服臨床實際操作中存在的盲目性和主觀性,為臨床安全配伍提供理論支持；骶管注射所致并發(fā)癥多是由于局麻藥劑量過大,配伍用藥過多,不熟悉局部解剖以及穿刺過深等所致,由此避免此類操作可減少骶管注射療法并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　 2.糖皮質激素是骶管注射療法中最常用的藥物之一,也是最易濫用導致諸多臨床意外發(fā)生的藥物。糖皮質激素具有保鈉排鉀作用,大劑量應用可致血鉀降低,

2、導致低鉀血癥。如果激素用量太大或藥物的刺激性太強,易在椎管內形成高滲透壓或刺激,對神經根造成化學性刺激和脫水變性,甚至不可逆損傷,還可引起前列腺增生、過敏性皮炎、肝臟腫大和哮喘等。為此,考察糖皮質激素在骶管注射療法中常用配伍的穩(wěn)定性,為規(guī)范化的藥物配伍供依據。
　　 3.骶管注射療法是從麻醉學基礎上發(fā)展起來的,普遍認為骶管注射治療腰椎間盤突出癥的作用機理是通過糖皮質激素注入硬膜外腔直接阻斷疼痛的傳導通路,阻斷化學刺激因子對神經根

3、的刺激及抑制無菌性炎癥,消除水腫及抑制粘連而達到治療目的,以致臨床上有人隨意加大局麻藥或糖皮質激素的用量,以期增加臨床療效。另外,不少學者認為注入大量的等滲藥液,對硬膜外腔產生一定的沖擊力和壓力,有可能達到鈍性的無創(chuàng)傷性分離粘連,推移對神經根壓迫的突出椎間盤,起到所謂的“液體刀”作用。更有甚者聲稱中藥制劑如丹參注射液、紅花注射液等,在骶管注射療法中的作用好過糖皮質激素,完全可以取代之!通過觀測骶管注射療法對腰椎間盤突出癥的臨床療效,以期

4、探究通過增加麻醉藥或糖皮質激素用量、注入大量等滲性藥液或丹參注射液、紅花注射液,其療效是否優(yōu)于糖皮質激素。
　　 方法:
　　 1.將骶管注射療法常用藥物配伍按照基本藥物組、西藥組、中藥組和中西醫(yī)藥物組等依次分為13個小組。基本藥物組為局麻藥(2％利多卡因、2％普魯卡因)與糖皮質激素(地塞米松注射液)配伍,西藥組為基本藥物與不同西藥(維生素B、碳酸氫鈉注射液等)之間的配伍,中藥組為基本藥物與不同中藥注射劑(丹參注射液、紅

5、花注射液等)之間的配伍,中西醫(yī)藥物組為基本藥物與不同西藥和中藥注射劑之間的配伍。在室溫下,分別配制各組藥液后,各自在0min、30min、1.0h、2.0h、4.0h時觀察其外觀、pH值、紫外吸光度及不溶性微粒變化,詳細的檢測方法及評判標準見2005版的中華人民共和國藥典(二部)附錄ⅣA,ⅥH,IXC。
　　 2.本課題組在進行預實驗時,曾選用醋酸強的松龍懸濁液進行配伍,發(fā)現懸濁液本身較容易影響到對溶液微粒數等的觀察,且考慮到本

6、研究所涉及的配伍組別多,所以全采用水劑的地塞米松注射液進行配伍穩(wěn)定性研究,且所配伍的地塞米松注射液的劑量也是固定的。為此,參照上述骶管注射療法中常用的藥物配伍組方,把研究對象按照糖皮質激素的不同劑量、不同劑型及中西醫(yī)藥物配伍分為7個小組進一步進行專項研究。在室溫下,分別配制各組藥液后,測定在0min、30min、1.0h、2.0h、4.0h時各組的外觀、pH值及紫外吸收度變化,并采用高效液相色譜法測定各組配伍液中糖皮質激素的變化。

7、>　　 3.把90例腰椎間盤突出癥的患者,隨機分為生理鹽水組(A組)、地塞米松低劑量組(B組,地塞米松注射液5mg)、地塞米松高劑量組(C組,地塞米松注射液20mg)、曲安奈德低劑量組(D組,曲安奈德注射液5mg)、曲安奈德高劑量組(E組,曲安奈德注射液20mg)和丹參注射液組(F組,丹參注射液5ml)；每組各15例,各個組別的性別、年齡、病程、突出部位分布等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),說明各個組別具有較好的均衡性。每

8、組患者均按照各自的組方配制成總液量為20ml的溶液給予骶管注射。治療前及治療后即刻、1周和2周均使用改良的日本矯形外科學會(M-JOA)腰痛評分標準和疼痛視覺模擬評分(VAS)進行臨床療效評價。
　　 結果
　　 1.骶管注射療法模擬臨床時,13個不同配伍組別在4 h內,其注射液的外觀、pH值、紫外吸收度均無顯著性改變；除基本藥物組、西藥組和中藥組的簡單配伍組等共5組別的不溶性微粒符合2005年版《中國藥典》規(guī)定外,其余

9、8組配伍后不溶性微粒均不符合規(guī)定。
　　 2.丹參注射液和紅花注射液混合配伍后立即(0min)有大量黃白色沉淀物體生成；丹參注射液組和紅花注射液組各自配伍后也即有少量黃白沉淀產生,并且隨著放置時間延長沉淀物增加明顯。其余各組配伍后液體澄明,未見明顯變色及沉淀物生成。
　　 3.除大劑量曲安奈德組出現較多肉眼可見的白色沉淀及中西醫(yī)藥物配伍組出現肉眼可見的大量棕色沉淀物外,其余各組別在4h內,其注射液的外觀、pH值、紫外吸收

10、度及高效液相色譜圖均無顯著性改變。
　　 4.用甲醇配置曲安奈德,在13.15處有較大的色譜峰,峰型完美,所以用甲醇配置樣品適合于曲安奈德的分析。分別于0min、30min和1 h、2 h、4 h進樣,測得標示量平均值為99.85％,RSD=0.92％(n=5),表明配伍液在4 h內基本穩(wěn)定；但在配伍24h后可見曲安奈德注射液出現少量分解。
　　 5.治療前各組患者M-JOA腰痛評分和VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.

11、05)；治療后即刻各組患者的VAS評分與治療前比較均有降低(P<0.05),但M-JOA評分與治療前比較無明顯差異(P>0.05)；骶管注射治療后,糖皮質激素各組的M-JOA評分與VAS評分比生理鹽水組和丹參注射液組降低明顯(P<0.01),但生理鹽水組和丹參注射液組、糖皮質激素各劑量組之間的M-JOA評分與VAS評分相比較無明顯差異(P>0.05)。
　　 6.骶管注射治療后1周,曲安奈德組的M-JOA評分與VAS評分降低程度

12、比地塞米松組明顯(P<0.05),但治療后2周,曲安奈德組與地塞米松組的M-JOA評分與VAS評分無明顯差異(P>0.05)。依據M-JOA腰椎疾患治療成績評分表評定標準,改善率顯示:各個組別改善率均達到優(yōu)良,尤其以糖皮質激素各劑量組改善尤為明顯,這表明經過治療后,絕大多數患者療效確切,腰椎功能和日常生活能力(ability of daily living,ADL)改善。
　　 結論
　　 1.骶管注射療法的藥物配伍越簡

13、單越穩(wěn)定,不論是西藥還是中藥制劑隨著配伍藥物成分的增加其穩(wěn)定性降低,中西醫(yī)藥物更是不宜一起配伍使用。
　　 2.骶管注射療法的藥物配伍應該嚴格遵循最低有效濃度和低劑量給藥的原則,不宜盲目通過加大藥物劑量來增強臨床療效。
　　 3.在骶管注射療法的藥物配伍中,隨糖皮質激素混懸液的劑量增加其藥物配伍穩(wěn)定性下降,不論是水劑的地塞米松注射液,還是醋酸曲安奈德注射混懸液均不宜與中藥制劑配伍。中藥成分復雜,從眾多中藥中選出藥效肯定、

14、持久、無不良反應且適宜眾多藥物配伍的藥物,還有待去探索研究。
　　 4.在骶管注射療法的藥物配伍中,糖皮質激素混懸液之配伍液在4 h內基本穩(wěn)定,但最好現配現用。
　　 5.腰椎間盤突出癥的骶管注射療法中,從臨床療效觀察中藥制劑的作用與生理鹽水無異,中藥制劑在本病的治療中仍屬一種輔助作用。目前臨床上用于腰椎間盤突出癥的骶管注射所用中藥種類較多,用中藥取代激素也是一個思路,但從本課題臨床觀察發(fā)現此類配伍還不夠成熟。