常用抗菌藥物臨床規(guī)范化應用

1、常用抗菌藥物的臨床規(guī)范化應用,（一）合理選擇抗菌藥物正確的診斷病原學抗菌藥物患者狀況,,,（二）合理使用抗菌藥物 作用機制 抗菌譜 適應癥 禁忌癥 常見副作用 常用治療劑量,合理應用抗菌藥物,敏感性給藥途徑用藥劑量給藥次數(shù)藥物能否到達感染部位代謝及排泄對患者的影響,用藥前之思考,劑量與藥敏及毒性的關系血藥濃度和時間的關系給藥途徑對血藥濃度的影響給藥速度及濃度對血藥濃度的影響連續(xù)給藥及間歇

2、給藥的合理選擇藥物的相互作用與環(huán)境因素的影響監(jiān)測藥物不良反應及其毒性合理聯(lián)合使用抗菌藥物,,,抗菌藥物臨床應用基本原則重視病原學檢查，嚴格掌握適應癥熟悉抗菌藥物抗菌活性、藥物動力學特點、適應征和不良反應按照患者的生理、病理和免疫狀態(tài)等合理給藥嚴加控制或盡量避免：預防應用；皮膚粘膜等局部應用；病毒感染或發(fā)熱原因不明者聯(lián)合應用要有明確指征要有適當?shù)慕o藥方案和療程強調(diào)綜合性治療的重要性加強宣教，糾正不合理使用抗菌藥物的

3、習慣,臨床抗菌藥物時應注意問題在診斷不明時盡可能不應用抗菌藥物 治療方案個體化 抗菌藥物選擇取決于抗菌作用及臨床藥理特點，并考慮價格，克服“新藥、貴藥就是好藥”的錯誤觀念 根據(jù)致病菌選擇有效抗菌藥，要做到心中有數(shù)，不宜短期內(nèi)反復更換品種。根據(jù)臨床表現(xiàn)適時停藥，不應為“保險”而過久用藥 治療過程中應密切注意有無局部膿腫的形成,臨床常用抗菌藥物的合理使用原則 青霉素類仍是治療許多感染性疾病的首選藥物 大環(huán)內(nèi)酯類宜用于輕、中度感

4、染 氨基糖苷類具有耳、腎毒性，適用于嚴重革蘭陰性桿菌的感染，不宜用于輕度感染或尿路感染，也不宜作為門診一線用藥，尤其嬰幼兒 治療泌尿系統(tǒng)、胃腸道感染，輕、中度呼吸道感染等宜選擇口服制劑。嚴重感染，選擇靜脈給藥 能夠通過血－胎盤屏障并可能對胎兒造成不良反應的藥物如氨基糖苷類、四環(huán)素和氟喹諾酮類，妊娠期間不宜使用,臨床常用抗菌藥物的合理使用原則 腎功能不全患者：盡可能選擇不經(jīng)腎臟代謝或者腎毒性小的藥物；對血透患者，透析后給藥；

5、減少單次劑量和延長給藥間隔；無需調(diào)整劑量：阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、克林霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、利奈唑烷、甲硝唑、乙胺嘧啶肝功能不全患者：盡可能選擇不經(jīng)肝臟代謝或者肝毒性小的藥物,合理用藥的建議,（1）重視病原學的檢查經(jīng)驗用藥不可避免經(jīng)驗用藥的基礎是循證醫(yī)學經(jīng)驗用藥之前留取標本（血、尿、痰）有了病原學結(jié)果改目標性用藥,（2）糾正不正確的用藥習慣,可用口服不用靜脈可以單用不用聯(lián)合避免同一類藥物多種聯(lián)合

6、避免同一類藥物之間換藥避免無指征地使用高檔抗生素按照PK/PD的原理正確給藥,降階梯療法（De Escalation）,早期對病原菌清楚的，直接選針對的抗生素，不需用降階梯療法。早期對病原菌不清楚的，結(jié)合本單位的常見菌選擇一個廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽性再進行修正。用廣譜抗生素后2-3天，從癥狀、體征、化驗及影像學的結(jié)果可以進行調(diào)整。 一般給藥7天，對于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長至10－14天。對于嚴重感染的病人可以

7、使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時根據(jù)病情調(diào)整用藥。,第一節(jié) 殺菌劑,臨床常用抗菌藥物及應用要點,抗感染藥物的分類,抗生素類 分類 全合成抗感染藥物 其他：抗真菌藥、抗病

8、毒藥、抗結(jié)核藥等,,β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類林可霉素類糖肽類等肽內(nèi)酯類（達托霉素 ）,,,青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)菌素類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+β-內(nèi)酰胺類藥物組成的復方抗生素,,磺胺藥與甲氧芐啶硝基呋喃類喹諾酮類噁唑烷酮類,,,,,,,,,,抗菌藥物的作用機制,1.阻斷細胞壁的合成如β內(nèi)酰胺類、糖肽類,2.損傷細胞膜,影響通透性

9、 如多粘菌素、抗真菌藥物（兩性霉素和氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑)肽內(nèi)酯類（達托霉素 ）,3.阻斷核糖體蛋白合成如氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素、林可霉素 、噁唑烷酮類（利奈唑胺）,4.影響核酸合成（DNA、RNA）喹諾酮、利福平、甲硝唑,5.影響葉酸代謝 磺胺類6.抑制結(jié)核環(huán)脂酸合成 異煙肼,1.殺菌劑：（1）β-內(nèi)酰胺類（繁殖期

10、殺菌劑）青霉素類 ：天然、耐酶、廣譜 (氨基青霉素類、羧基青霉素類、磺基青霉素類、酰脲類青霉素)等。頭孢菌素類：包括第一、二、三、四代頭孢菌素類。 非典型β-內(nèi)酰胺類：包括單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等。（2）氨基糖苷類（靜止期殺菌劑） （3）磷霉素（快速殺菌劑）（4）糖肽類（快速殺菌劑） （5）利福霉素類（殺菌劑） （6）氟喹諾酮類（快速殺菌劑 ）2.抑菌

11、劑（1）大環(huán)內(nèi)酯類（快速抑菌劑）（2）四環(huán)素類（快速抑菌劑）（3）氯霉素類或酰胺醇類（快速抑菌劑）（4）林可霉素類（快速抑菌劑）（5）磺胺類（慢速抑菌劑）,殺菌劑,一、?-內(nèi)酰胺類抗生素,目前有六類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素、單環(huán)類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。共性： 均有?內(nèi)酰胺環(huán)，可被?內(nèi)酰胺酶水解而失效。作用機制：抑制細胞壁的合成。影響其作用的因素：1.抗生素的濃度以及作用劑量

12、 2.抗生素透過細胞膜的能力 3.對?內(nèi)酰胺酶作用的抵抗力 4.和靶位的親和力抗生素血藥濃度與給藥方法有關：時間依賴型，每4-6小時一次,?內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法,A.頭

13、孢唑啉 B.頭孢唑啉 C.頭孢唑啉 2g IV小壺入 2g+0.9%NS 100ml IV 1h 2g+0.9%NS 500ml iv滴濃度 時

14、 間間隔時間: Tid 8-2-8 Q8h 8-4-0 Q12h 8-8 (對半衰期長的),,,,,,,,,,,,,,,1. 青霉素類,主要抗G+菌：對青霉毒酶不穩(wěn)定，可出現(xiàn)嚴重過敏

15、反應，治療革蘭陽性球菌（葡萄球菌除外）、奈瑟菌屬和梅毒的首選藥物。 青霉素V：耐酸，口服，活性較青霉素G差。 青霉素G：注射， 劑量160-960萬U/日,個別腦膜炎用量可>1000萬U/日，要分次給，每次<500萬U，主要用于G(+)菌。耐酶青霉素：耐青霉素酶，主要治療產(chǎn)青霉素酶的菌 苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素：對革蘭陽性、陰性菌均有效，對青霉素酶不穩(wěn)定 氨芐西林和阿莫西林：對陰性菌活性強

16、，但易被?內(nèi)酰胺酶破壞。對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素：氧哌嗪青霉素:：對G(-)桿菌，綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對產(chǎn)酶金葡菌無效,2.頭孢菌素的分類,第一代第二代第三代第四代,主要用于社區(qū)金葡菌感染（呼吸道和尿路感染以及皮膚、軟組織感染等）。常用頭孢唑林。口服的頭孢菌素如頭孢氨芐主要用于輕度的上述感染。手術切口感染預防治療。,G-作用，用于治療社區(qū)大腸桿菌、克雷伯菌等敏感菌所致的肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染。

17、部分腸桿菌科細菌，如沙雷，普通變形桿菌敏感差。應用較多的是頭孢呋辛等。,用于多種陰性桿菌所致的尿路感染及危及生命的敗血癥、肺炎和腹腔感染等?？诜糜贕-菌所致各系統(tǒng)的中度感染；用于耐藥的G-菌所致嚴重感染。多用于院內(nèi)感染。,G+，G-菌，對Ampc酶穩(wěn)定，用于產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌和沙雷菌感染。重癥感染。,2. 頭孢菌素類,口服: 頭孢羥氨芐(cefadroxil) 頭孢氨芐(cef

18、alexin) 頭孢拉定(cephradine) 頭孢克洛(cefaclor), ?？虅?頭孢呋辛酯(cefuroxime axetil)，伏樂新 頭孢丙烯(cefprozil) 頭孢克肟(cefixime) 頭孢布烯(ceftibuten),注射劑,第一代頭孢菌素：主要針對G(+)

19、球菌 頭孢唑啉(cefazolin) 頭孢拉定(cephradine) 第二代頭孢菌素：對G(+)球菌和G(-)桿菌均有效，但對G(-)桿菌不如第三代頭孢菌素 頭孢孟多(cefamandol) 頭孢呋辛(cefuroxime) 頭孢替安(cefot

20、iam),第三代頭孢菌素：主要針對G(-)桿菌　　　 頭孢哌酮 (cefoperazone)主要由膽道排泄(80%)　　　　頭孢噻肟 (cefotaxime)代謝產(chǎn)物對G(+)菌有效　　　　頭孢唑肟 (ceftizoxime)對G(-)桿菌殺菌作用強　　　　頭孢曲松 (ceftriaxone)半衰期長達８小時　　　　頭孢他定 (ceftazidime)對綠膿桿菌效果明顯 頭孢地嗪 (cefodi

21、zime)有提高細胞免疫功能 頭孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白結(jié)合力高(77- 85%) 主要由腎排泄 頭孢匹胺 (cefpiramide)對綠膿桿菌作用同頭孢哌酮， 半衰期為4-5h，24h尿中排出22.5%，糞中

22、 排出0-36.9%,頭孢吡肟（Cefepime）對多種β內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性 較第三代頭孢菌素強，t1/2為1.2-1.7h，80-92%由腎排出，蛋白結(jié)合力為5-10%。 頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強，對某些染色體介導的β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，t1/2為２h，80-90%由腎排出。 頭孢克定（cefclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強4-16

23、倍，對大多數(shù)腸桿菌科細菌較三代強，對各種β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。,第四代頭孢菌素：,3.頭霉素類抗生素,自鏈球菌獲得的β-內(nèi)酰胺類抗生素化學結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿（僅在7位上多一個氧甲基），以頭孢命名對革蘭陰性菌，厭氧菌均有較強活性對ESBL酶穩(wěn)定代表藥：頭孢西丁、頭孢米諾腹腔感染、盆腔感染,3. 頭霉素,1.頭孢西丁(cefoxotin)2.頭孢美唑（Cefmetazon)3.頭孢米諾(Cefminoxine)4.頭

24、孢拉他（Moxilactam),,,相當于二代頭孢,,,相當于三代頭孢,4.碳青霉烯類抗生素,本品為具有碳青霉烯環(huán)的硫霉素類抗生素?？咕V極廣，抗菌活性極強，對絕大多數(shù)酶穩(wěn)定，多重耐藥菌及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺的細菌均有抗菌作用。消除半衰期短：1h兩種：對G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強的活力：亞胺培南、美羅培南除了綠膿等非發(fā)酵菌無效：厄他培南,4. 碳青霉烯類,亞胺培南（Imipenem)又名泰能，和西司他丁cilastatin以1：

25、1組成，減少對腎毒性，對G(+)菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強的作用。美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，不良反應少。不需加西司他丁。帕尼培南（Panipenem)和倍他米?。╞etamipron)以1：1配制的合劑，對G+、G-、需氧菌和厭氧菌均有強大的抗菌活性。厄他培南（Etapenem ）又名怡萬之，不抗銅綠假單胞菌，主要經(jīng)腎臟排出，其血漿半衰期為4.3～4.6h。,5 . 單環(huán)類,對革蘭

26、陰性需氧菌作用強，對革蘭陽性需氧菌和厭氧菌幾乎無作用對多種β-內(nèi)酰胺酶（不包括ESBL）穩(wěn)定抗銅綠假單胞菌的作用與頭孢哌酮相似分子量小，抗原性弱，較少引起變態(tài)反應氨曲南（aztreonam)對腸桿菌科和綠膿桿菌作用強,6. β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,舒巴坦（sulbactam): 優(yōu)立新（unasyn):是氨芐青霉素和舒巴坦的合劑，比例為2:1 ，750mg的優(yōu)立新含氨芐500mg和舒巴坦250mg 舒

27、普深（sulperazon)：頭孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合劑棒酸 (clavulanic acid): 安滅菌(augmentin):是羥氨芐青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合劑 力百汀注射劑0.6g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.1g 的合劑 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合

28、劑他唑巴坦(tazobactam)： 特治星(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合劑 適用產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、脆弱類桿菌、綠膿桿菌,7. 其他,青霉烯類 法羅培南—完全人工合成氧頭孢烯類 拉氧頭孢 --與第三代頭孢菌素相近（頭孢噻肟）,二、氨基糖苷類,（一）共同特點： 1.水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，胃腸道吸收差。 2.抗菌譜廣。

29、3.有交叉耐藥性。 4.腎毒性、耳毒性和神經(jīng)－肌肉接頭的阻滯作用。 5.不易通過血腦屏障。（二）作用機制：抑制蛋白合成。（三）抗菌后效應：抗生素和細菌短暫接觸清除后，在一定時 間內(nèi)對細菌仍有抑制作用。 （四）給藥方法：濃度依賴型 每日一次。（五）目前有：鏈霉素、阿米卡星、依替米星、奈替米星。,三、喹諾酮

30、類,作用機制：抑制DNA螺旋酶，干擾細菌DNA合成。第一代：萘啶酸、吡哌酸，主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星。對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星 。對革蘭陽性菌和厭氧菌具有強的活性,喹諾酮類的適應證,最適合用于腸道感染：如傷寒、痢疾、霍亂。對布氏桿菌、軍團菌、結(jié)核桿菌也有效對綠膿桿菌感染有效

31、 三、四代對革蘭陽性球菌和厭氧菌有效。,喹諾酮類的不良反應,胃腸道反應：惡心、腹部不適。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：與茶堿合用時易出現(xiàn)。嗜睡、眩暈、頭痛、精神異常光毒性：紅斑。關節(jié)軟骨毒性：影響小兒軟骨發(fā)育，孕婦慎用。淤膽性肝炎腎毒性：結(jié)晶尿、血尿。,四、磷霉素,國內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性

32、，但較β內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強，由于結(jié)構(gòu)的特點，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h，不良反應少。,五、糖肽類,抗菌譜窄，抗菌作用強。毒性大，腎毒性。敏感菌引起的嚴重感染，一般不作為首選。臨床常見藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。MRSA、MRSE和腸球菌對本藥非常敏感。萬古霉素屬于時間依賴性抗菌藥物,六、利福霉素,利福平、利福噴丁治療結(jié)核、麻風，與紅霉素合

33、用治療軍團菌感染。,抑菌劑,一、大環(huán)內(nèi)酯類,抗菌譜窄：G＋，軍團菌、衣原體和支原體。交叉耐藥性。經(jīng)膽汁排泄，毒性低，安全。常用藥物： 14環(huán)：紅霉素、羅紅霉素和克拉霉素 15環(huán)：阿奇霉素 16環(huán)：螺旋霉素,一、大環(huán)內(nèi)酯類,老的大環(huán)內(nèi)酯類 新的大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 羅紅霉素

34、 麥迪霉素 甲紅霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 白霉素 地紅霉素 交沙霉素

35、 克拉霉素,,,新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點,半衰期長胃腸道反應少對肝功能影響小,二、四環(huán)素,對革蘭陽性菌的活性優(yōu)于革蘭陰性菌。不良反應：牙齒著色、肝損、骨生長抑制。常用藥物：四環(huán)素、強力霉素、美滿霉素。8歲以上患者治療：立克次體、支原體、衣原體、布氏桿菌,三、氯霉素 對革蘭陰性菌活性強于革蘭陽性菌 不良反應：骨髓抑制，再障。四、林可霉素類 對大多數(shù)革蘭陽性菌和厭氧菌。但目前耐藥率很

36、高。 包括林可霉素，克林霉素。五、磺胺類 治療肺孢子菌肺炎。,其 他,一、呋喃類 僅使用于腸道和尿路感染二、硝咪唑類 厭氧菌 甲硝唑、替硝唑三、植物類 黃連素，腸道感染,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌； MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌VRE：耐萬古霉素金黃色葡萄球菌； PRSP：耐青霉素肺炎鏈球菌