骶管注射療法中激素種類、濃度及堿化溶液選擇的安全性研究.pdf

1、目的:
　　 一、糖皮質(zhì)激素是骶管注射療法中最常用的藥物之一，也是最易濫用導致諸多臨床意外發(fā)生的藥物。糖皮質(zhì)激素具有保鈉排鉀的作用，易導致鈉水潴留，以及引起肝臟腫大和哮喘等不良反應，不同的激素引起以上不良反應的程度不同。為此，考察不同的糖皮質(zhì)激素在骶管注射療法中的安全性十分必要。但既往文獻多為臨床病例的報道或不同激素臨床療效的對比研究，基礎(chǔ)研究匱乏。故本課題組設(shè)計實驗一主要研究臨床常用激素潑尼松、地塞米松、及曲安奈得硬膜外腔注射

2、對SD大鼠腎上腺皮質(zhì)功能及形態(tài)學的影響，為規(guī)范化的激素安全選擇與藥物配伍提供實驗依據(jù)。
　　 二、骶管注射療法是從麻醉學基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，普遍認為骶管注射治療腰椎間盤突出癥的作用機理是通過糖皮質(zhì)激素注入硬膜外腔直接阻斷疼痛的傳導通路，阻斷化學刺激因子對神經(jīng)根的刺激，并抑制無菌性炎癥，消除水腫及抑制粘連而達到治療目的，以致臨床上有人隨意加大局麻藥或糖皮質(zhì)激素的用量，以期增加臨床療效。關(guān)于麻藥用量的安全性已有相關(guān)的深入研究，且已得到

3、臨床醫(yī)師的重視，但關(guān)于激素的用量，由于其部分不良反應并非立即出現(xiàn)，比如對血糖、血脂及電解質(zhì)的影響等，需要經(jīng)過數(shù)天甚至數(shù)周才有一定變化，故有許多醫(yī)師盲目加大激素的用量，甚至將兩種激素一起使用，對于激素的用量沒有嚴格的控制。針對以上情況設(shè)計實驗二主要研究硬膜外腔注射不同濃度潑尼松對SD大鼠血糖、血脂及股骨頭形態(tài)學的影響，為硬膜外注射激素的濃度選擇提供實驗依據(jù)。
　　 三、目前，注射不同的復合藥物用于臨床治療各種頑固性疼痛已成為疼痛治

4、療的常用方法之一。且運用肌電圖等檢查手段對骶管注射前后患者神經(jīng)、肌肉功能進行的研究，已進一步證實了骶管內(nèi)藥物注射療法是肯定的。常用的復合藥液一般多從神經(jīng)根阻滯、炎癥消除、血管擴張、粘連剝離及神經(jīng)營養(yǎng)等角度考慮，但也有學者從改變骶管內(nèi)環(huán)境的pH值角度著手，在治療藥液中加入適量的碳酸氫鈉直接提高pH值，通過減輕局部組織酸中毒，降低H+和局部致痛物質(zhì)的生成，以增強治療效果。根據(jù)pH值的分配學說，如果pH值越大，則離解度越小，非離子狀態(tài)的局麻藥

5、物濃度就會愈高，繼而抵達神經(jīng)細胞發(fā)揮作用的非離子局麻藥物明顯增多，最終使局麻藥物的起效時間和阻滯完全時間均明顯縮短。這種堿化溶液療法從臨床報道看來也的確取得了不錯的效果。但是此堿性液體是否會對硬膜外腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不利影響，尚缺乏基礎(chǔ)實驗的支持，故本課題組設(shè)計實驗三初步地探索硬膜外腔注射堿化溶液對SD大鼠神經(jīng)根功能及組織學的影響，為硬膜外注射堿化溶液提供依據(jù)。
　　 方法:
　　 一、將健康雄性SD大鼠60只，隨機分為

6、5組，每組12只。前3組為實驗組，其中第1組為潑尼松組，硬膜外腔注射醋酸潑尼松+利多卡因+生理鹽水，比例為1ml∶2ml:17ml;第2組為地塞米松組，硬膜外腔注射地塞米松+利多卡因+生理鹽水，比例為1ml∶2ml:17ml;第3組為曲安奈得組，硬膜外腔注射醋酸曲安奈得+利多卡因+生理鹽水，比例為1ml∶2ml:17ml。第4組為對照組，硬膜外腔注射利多卡因+生理鹽水，比例為2ml:18ml，各組藥液用量均為1ml/kg/次。第5組為正

7、常組，僅參與麻醉，不做其他任何處理。實驗組與對照組硬膜外腔給藥每周1次，連續(xù)注射3周，注射及評估方法參照文獻介紹的硬膜外穿刺造模及評估方式，將藥液由腰椎5、6間隙注入到大鼠硬膜外腔。第4周統(tǒng)一時間段采取大鼠血液，離心后仔細收集上清，用大鼠皮質(zhì)醇(Cortisol)ELISA試劑盒檢測各組血清中皮質(zhì)醇含量。并取各組大鼠雙側(cè)腎上腺固定于10％中性福爾馬林溶液，常規(guī)方法脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光學顯微鏡觀察并測量腎上腺皮質(zhì)厚度及束狀帶所

8、占的比例。所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行方差分析（One-wayANOVALSD法）進行統(tǒng)計處理，比較各組大鼠血清皮質(zhì)醇含量均數(shù)，腎上腺皮質(zhì)厚度及束狀帶所占比例。
　　 二、將健康雄性SD大鼠60只，隨機分為5組，每組12只。前3組為實驗組，分別為潑尼松低、中、高濃度組，其中潑尼松低濃度組的藥物配伍為醋酸潑尼松+利多卡因+生理鹽水，用藥比例為1ml∶2ml:17ml，潑尼松中濃度組的藥物

9、配伍為醋酸潑尼松+利多卡因+生理鹽水，用藥比例為2ml∶2ml:16ml，潑尼松高濃度組用藥配伍為醋酸潑尼松+利多卡因+生理鹽水，比例為4ml∶2ml:14ml。第4、5組分別為對照組和正常組。對照組硬膜外腔注射利多卡因+生理鹽水，比例為2ml:18ml，各組藥液用量均為1ml/kg/次。第5組為正常組，僅參與麻醉，不做其他任何處理。實驗組與對照組硬膜外腔給藥每周1次，連續(xù)注射3周，第1次治療前及每次治療后1周均取血1次，連續(xù)對比觀察各

10、組的血糖(GLU)、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)的變化，于第4周用過量的10％水合氯醛麻醉處死所有實驗大鼠，取雙側(cè)股骨頭，福爾馬林溶液固定，脫鈣，清水浸泡過夜，梯度脫水，透明，浸蠟，包埋，切片，HE染色，光學顯微鏡下觀察。所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標準差（-x±s）表示，采用SPSS13.0軟件數(shù)據(jù)的方差分析進行分析。組內(nèi)不同時間點之間采用多重比較方法（LSD方法）。用藥前的組間比較采用One-WayANOVA方差比較;用藥后同一時間點

11、的組間比較由于需要考慮用藥前的因素，故采用協(xié)方差分析進行統(tǒng)計比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
　　 三、雄性SD大鼠36只，隨機分為3組，每組12只。分別為實驗組，即堿化溶液組，不加堿化溶液的對照組，以及正常組。堿化溶液組的藥物配伍為地塞米松+利多卡因+生理鹽水+碳酸氫鈉，用藥比例為1ml∶2ml:12ml∶5ml，對照組的藥物配伍為地塞米松+利多卡因+生理鹽水，用藥比例為1ml∶2ml:17ml，各組藥液用量均為1ml

12、/kg/次。正常組僅參與麻醉，不做其他任何處理。實驗組與對照組硬膜外腔給藥每周1次，連續(xù)注射3周。測量實驗前及第4周大鼠對機械刺激縮爪閾值，與馬尾神經(jīng)傳導速度，并于第4周將經(jīng)電生理檢測完畢的大鼠取各組大鼠脊膜脊髓及神經(jīng)根固定于10％中性福爾馬林溶液，常規(guī)方法脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光學顯微鏡觀察。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量結(jié)果用均數(shù)±標準差(-x±s)表示。組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。用藥前的組間比較采用O

13、ne-WayANOVA方差比較。用藥后的組間比較由于需要考慮用藥前的因素，故采用協(xié)方差分析進行檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果:
　　 一、第1、4、5組均分別與第2組、3組比較，血清皮質(zhì)醇差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。各組的腎上腺組織HE染色觀察測量顯示，2組和3組的束狀帶所占皮質(zhì)的比例與1、4、5組相比下降明顯(P＜0.01)。實驗過程中動物死亡數(shù):第3周（即第2次注射后）潑尼松組死亡大鼠1只

14、，地塞米松組和曲安奈得組均先后死亡2只，均表現(xiàn)為腹部膨隆，尸檢發(fā)現(xiàn)腹部大量腹水，腸管脹氣，推測應是鈉水潴留引起的心衰致死。對照組與正常組各有1只大鼠死于實驗過程中麻醉藥物過量。
　　 二、(1)潑尼松高濃度組和中濃度組用藥后1周GLU即明顯高于其他各組;(2)高濃度組的血清CHO，TG均在用藥后1周其升高趨勢就開始明顯高于其他各組，用藥后2周達到峰值，中濃度組CHO，TG用藥后2周其升高變化趨勢高于低濃度組、對照組和正常組，而低

15、濃度組相對于對照組和正常組也有輕微升高血清TG的作用;(3)高濃度組股骨頭出現(xiàn)空骨陷窩，骨小梁排列紊亂，變短變細的情況比中、低濃度組更多見、更嚴重。實驗過程潑尼松低濃度組和高濃度組各有1只大鼠出現(xiàn)鈉水潴留且均死亡，對照組和正常組各有1只大鼠由于麻醉藥物過量致死。鈉水潴留的大鼠均表現(xiàn)為腹部膨隆，尸檢發(fā)現(xiàn)腹部大量腹水，腸管脹氣。
　　 三、實驗前后各組大鼠機械刺激后肢縮爪閾值及馬尾神經(jīng)傳導速度比較差異均無統(tǒng)計學意義，各組神經(jīng)根病理切

16、片也未見明顯損害改變。在實驗過程中堿化溶液組中的鈉水潴留發(fā)生率較其他組別高，有4只大鼠出現(xiàn)鈉水潴留，其中3只死亡，而對照組中有2只出現(xiàn)鈉水潴留且均死亡，正常組有1只大鼠由于麻醉藥物過量致死。鈉水潴留的大鼠均表現(xiàn)為腹部膨隆，尸檢發(fā)現(xiàn)腹部大量腹水，腸管脹氣，推測應均為鈉水潴留引起的心衰致死。
　　 結(jié)論:
　　 一、硬膜外腔注射對全身影響大的長效激素，如地塞米松和醋酸曲安奈得會引起雄性SD大鼠腎上腺皮質(zhì)功能減退，并導致腎上腺

17、組織學上的萎縮改變，而使用對全身影響較小的中效激素醋酸潑尼松不會引起此類變化，可能是由于長效激素的半衰期時間較長，連續(xù)給藥導致藥物濃度蓄積過高，長期抑制腎上腺的正常功能所致，也可能是由于不同的激素其效價不同引起。而且醋酸潑尼松引起鈉水潴留風險較低，故進行硬膜外腔激素注射治療時，選用以局部效應為主的中效制劑醋酸潑尼松，相對于對全身影響較大的長效制劑地塞米松和醋酸曲安奈得而言更為安全。
　　 硬膜外激素注射還存在一些少見的、潛在的、

18、甚至嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)、周圍組織器官及其他系統(tǒng)等并發(fā)癥，如腦和脊髓梗塞、硬膜外血腫、椎間隙感染、月經(jīng)紊亂、過敏等。部分并發(fā)癥機制仍不清楚，有待進一步探討。面對以上的不安全因素，應該盡快制定一套標準的規(guī)范化操作程序來指導臨床應用。在以后的科研實踐中關(guān)注硬膜外注射的基礎(chǔ)研究，并在將來的臨床試驗中運用標準統(tǒng)一的療效監(jiān)測指標與時間評估終點，且長期觀察臨床反應的相關(guān)因素，并比較不同組別之間的效果差異，建議多個臨床中心聯(lián)合研究，集合有效的資料進行循征醫(yī)

19、學分析，用科學的結(jié)論指導臨床應用。
　　 二、高濃度潑尼松硬膜外腔注射對血糖、血脂產(chǎn)生不良影響，并使股骨頭產(chǎn)生類似壞死的病理學變化，故行硬膜外腔類固醇激素注射治療疼痛相關(guān)疾病時，應注意嚴格把握適應癥，對于糖尿病患者，肥胖或血脂較高的患者，以及嚴重的骨質(zhì)疏松，主要靠單側(cè)股骨頭負重，應力較為集中的患者應慎用硬膜外類固醇激素治療，并注意不可多次注射。在多次硬膜外腔注射的其他患者中，應注意常規(guī)監(jiān)測血糖、血脂、血小板及血漿黏度等這些對于激

20、素性股骨頭壞死防治有重要參考價值的便捷指標。就目前的研究結(jié)果，硬膜外腔少次低濃度的激素使用是更為安全的選擇。
　　 三、堿化藥液組、常規(guī)硬膜外注射藥液的普通對照組在實驗前后神經(jīng)根功能未發(fā)生明顯敏感或遲鈍的改變，也未見到明顯的神經(jīng)根組織學損害。表明本實驗組及對照組的藥物組成并不會造成明顯的神經(jīng)根功能及組織學影響，是相對安全的藥物選擇，即堿化溶液骶管注射不會造成神經(jīng)根功能及組織學的有害影響，可作為安全的配方選擇。但由于長效激素有易導