膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護方案的構(gòu)建及試用研究.pdf

1、目的:
　　本課題在患者參與理念的指導下，在移動醫(yī)療快速發(fā)展的背景下，著眼于膝關(guān)節(jié)置換患者，調(diào)查其參與自身健康照護的現(xiàn)狀及具體行為，進一步探索及構(gòu)建膝關(guān)節(jié)置換術(shù)情境下患者參與健康照護的方案，以促進嚴重膝關(guān)節(jié)炎患者參與健康照護行為、促進其健康狀態(tài)及關(guān)節(jié)功能恢復。并使用研制的參與指導手冊及“醫(yī)數(shù)”APP平臺上進行該參與方案的試用及效果評價，驗證及評價膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護方案的效果。
　　方法:
　　1、膝關(guān)節(jié)置換患者

2、參與健康照護現(xiàn)狀的橫斷面調(diào)查:本部分采用便利抽樣法，選取上海市4所醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行橫斷面調(diào)查，使用“患者參與健康照護行為及意向的調(diào)查問卷”等評估工具對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者參與意向及行為進行調(diào)查，了解膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護的現(xiàn)狀，以期為后期干預提供依據(jù)。
　　2、膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護行為的質(zhì)性研究:根據(jù)現(xiàn)象學方法論原則，采用目的抽樣、便利抽樣，選取長海醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的患者共11例進行半結(jié)構(gòu)質(zhì)性訪談。
　

3、　3、膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護方案的構(gòu)建:根據(jù)文獻回顧及理論分析，結(jié)合質(zhì)性訪談結(jié)果構(gòu)建膝關(guān)節(jié)置換患者參與自身健康照護的方案，經(jīng)過一輪專家小組會議對方案進行修訂。
　　4、膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護干預方案的試用及效果評價:采用類實驗的研究設(shè)計實施干預并進行效果評價。在長海醫(yī)院關(guān)節(jié)外科按照入院先后順序進行便利抽樣及分組，最終對照組納入患者14例，使用參與指導手冊干預組（簡稱干預組手冊版）13例，使用醫(yī)數(shù)APP干預組（簡稱干預組AP

4、P版）11例，采用一般資料問卷、患者參與健康照護行為及意向調(diào)查問卷、患者參與態(tài)度問卷、疾病知識水平問卷、膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評分量表(HSS)、關(guān)節(jié)活動度(ROM)、漢密爾頓焦慮水平量表（HAMA）、住院患者滿意度問卷等進行對患者干預前及干預后進行調(diào)查，同時術(shù)后2周對患者進行電話隨訪并收集隨訪數(shù)據(jù)。
　　結(jié)果:
　　1、膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護的總體意愿較高，均分為（4.38±0.43）分，且在參與意愿各維度之間存在統(tǒng)計學差異(

5、P＜0.05)，同時膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護的意愿總分及各維度均分均高于相應的參與行為得分，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護行為的總體均分為（3.96±0.44）分，且在參與行為各維度之間存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。
　　2、膝關(guān)節(jié)置換患者住院期間參與健康照護主要包括四大參與類型及23條具體的參與行為:(1)參與治療照護，包括參與環(huán)境適應、參與用藥管理、參與住院檢查、參與自我照護、參與疾病知識的

6、學習、參與術(shù)前準備、參與手術(shù)中配合、參與術(shù)后癥狀管理、參與功能鍛煉、參與出院準備十條具體的參與行為。(2)參與診療決策，包括參與醫(yī)務人員的選擇、參與用藥決策、參與住院期間檢查項目的決策、參與麻醉決策、參與鎮(zhèn)痛方案的選擇、參與手術(shù)方案的選擇、參與假體材料的選擇、參與出院決策等八項參與行為。(3)參與信息互動，包括特殊性的患者參與術(shù)前談話和一般性的患者參與醫(yī)患溝通兩種參與行為。(4)參與質(zhì)詢監(jiān)督，包括參與患者安全的保障、參與醫(yī)療行為的監(jiān)督訴

7、求、參與管理促進及建議等三種參與行為。
　　3、經(jīng)過一輪專家小組會議，9名資深專家包括骨科護理專家及患者參與專家對膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護干預方案的內(nèi)容及干預方式進行討論，最終修訂形成干預方案，并確定干預方式為參與指導手冊及移動醫(yī)療兩種方式。
　　4、通過對對照組（A組）、干預組手冊版（B組）、干預組APP版（C組）三組患者進行組間對照（K-W檢驗、ANOVA方差分析、LSD檢驗）及組內(nèi)前后對照比較（Wilcoxon檢驗、

8、配對T檢驗），結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)參與態(tài)度:組內(nèi)比較顯示三組間干預前后無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，組間比較顯示無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。(2)知識水平得分:組內(nèi)比較顯示三組患者出院時其知識較入院時均得到提高(P＜0.05)，組間比較顯示三組患者干預后的知識水平總分差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，且手冊干預組＞APP干預組＞對照組。(3)滿意度:三組間結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。(4)參與行為:干預后三組患者的參與行為均分、

9、參與信息互動、參與治療照護、參與訴求方面的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且手冊干預組和APP干預組的參與行為總均分均大于對照組。(5)膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS):組內(nèi)比較顯示三組術(shù)后2周其膝關(guān)節(jié)功能較入院時均得到提高(P＜0.05)，組間比較顯示三組患者術(shù)后2周的膝關(guān)節(jié)功能評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且手冊干預組、APP干預組＞對照組。(6)焦慮水平(HAMA):組內(nèi)比較顯示三組患者在術(shù)后2周時其焦慮程度較入院時均有所減輕(

10、P＜0.05)，組間比較顯示三組患者術(shù)后2周的焦慮均分差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，且手冊干預組、APP干預組＜對照組。(7)關(guān)節(jié)活動度(ROM):組內(nèi)比較顯示三組患者在出院時其關(guān)節(jié)活動度較入院時均有所提高(P＜0.05)，組間比較顯示三組間患者出院時的關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。(8)康復隨訪:對照組、手冊干預組、APP干預組三組患者在ROM達到90度的時間、每日功能鍛煉時長、服藥依從性、康復情況及情緒狀態(tài)上的差異

11、有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在換藥的頻率、疼痛的評分及生活質(zhì)量上的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、關(guān)節(jié)置換患者參與意愿較高，參與行為低于其參與意愿水平，在臨床現(xiàn)實情境中，受諸多因素的影響，患者參與健康照護的意愿沒有完全實現(xiàn)，患者參與健康照護的行為水平有待提高。
　　2、膝關(guān)節(jié)置換患者住院期間參與行為種類豐富:患者住院期間參與行為以治療照護性參與為主，此外還包括診療決策性參與、信息互動性參與及質(zhì)

12、詢監(jiān)督性參與。
　　3、關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護參與方案能有效提高患者的參與水平、知識水平及膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，參與方案可促進患者參與行為的改變、疾病相關(guān)知識的提升、患者的康復依從性及功能恢復狀況，有助于減輕患者的焦慮程度。參與指導手冊版及參與方案移動醫(yī)療版各有千秋，手冊參與方案比APP方案更有效提高膝關(guān)節(jié)置換患者的知識水平，APP能促進患者康復鍛煉及服藥依從性的提升，但使用效果因人而異，同時移動醫(yī)療在未來于老年人群的使用中需進一步優(yōu)