基于新醫(yī)改背景下醫(yī)療知情同意現(xiàn)狀及改進(jìn)策略研究——以廣州A醫(yī)院為例.pdf

1、研究背景:
　　 目前，患者作為消費(fèi)者的意識(shí)正在日漸增強(qiáng)，要求得到更好的照顧和享受更多的權(quán)益，而醫(yī)院作為經(jīng)營(yíng)者的風(fēng)險(xiǎn)觀念和維權(quán)意識(shí)卻相對(duì)滯后，醫(yī)患關(guān)系愈加緊張，不可避免地出現(xiàn)較多難以應(yīng)對(duì)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)患關(guān)系早已不單純是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，一定程度上已經(jīng)演化成了一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。
　　 盡管《民法通則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》均作出了醫(yī)患之間可以“協(xié)商”解決糾紛的規(guī)定，但是，這種“協(xié)商”已逐漸演繹成了“私了”，也為當(dāng)今“醫(yī)鬧”、纏醫(yī)、擾醫(yī)

2、、漫天索賠，醫(yī)療糾紛處理久拖不決埋下隱患。醫(yī)務(wù)人員迫不得已采取防御性醫(yī)療行為。
　　 面對(duì)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張、矛盾對(duì)立的現(xiàn)實(shí)，除了需要法律制度、法律機(jī)制建設(shè)上不斷完善外，作為一種積極性防御措施，加強(qiáng)患方醫(yī)療知情同意的落實(shí)，減少不必要糾紛，是醫(yī)院降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率的必要措施之一。
　　 研究目的:
　　 (1)了解新醫(yī)改后我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀;(2)選取一家有代表性的醫(yī)院，通過(guò)對(duì)其近三年典型醫(yī)療糾紛的分析以及對(duì)其患者（或

3、其家屬）進(jìn)行隨機(jī)抽樣，調(diào)研疾病患者和患者家屬對(duì)院方醫(yī)療知情同意工作的認(rèn)知、態(tài)度以及意見(jiàn)和建議來(lái)了解醫(yī)療知情同意現(xiàn)狀;(3)分析患者及其家屬對(duì)院方醫(yī)療知情同意工作存在不滿的原因;(4)探討如何通過(guò)改善院方醫(yī)療知情同意工作，來(lái)減少醫(yī)療糾紛，緩解醫(yī)患關(guān)系。
　　 研究意義
　　 每個(gè)醫(yī)生都希望把病人治好，但由于患者的個(gè)體差異、醫(yī)學(xué)的高風(fēng)險(xiǎn)性以及治療過(guò)程中的一些未知因素可能會(huì)使治療效果不如人意、甚至導(dǎo)致患者死亡。一些患者或其家屬

4、不能接受這個(gè)事實(shí)，則對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)工作者采用種種過(guò)激行為，對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)工作者造成了極大的困擾，嚴(yán)重?cái)_亂了正常的醫(yī)療工作秩序，甚至威脅到醫(yī)務(wù)工作者的人身安全，給廣大醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)了極為負(fù)面的影響。
　　 目前已有較多的學(xué)者從法律角度、倫理角度等對(duì)患者知情同意權(quán)進(jìn)行了研究，旨在保護(hù)患者的權(quán)益，或者從法律角度研究醫(yī)師的告知義務(wù)，但從醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量角度考慮如何做好患者知情同意工作以減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)院利益的相關(guān)研究仍較少。
　　

5、 筆者試圖從醫(yī)院角度，通過(guò)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知工作，在合情合理合法的情況下盡可能地減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及糾紛。在落實(shí)患者知情同意權(quán)的同時(shí)，盡可能為醫(yī)務(wù)工作者營(yíng)造一個(gè)良好的工作環(huán)境，維護(hù)醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)工作者的利益，塑造和諧的醫(yī)患關(guān)系。
　　 研究方法:
　　 本研究系在歷史研究法架構(gòu)下，以文獻(xiàn)探討、文件分析、案例回顧、個(gè)案訪談等方式作為數(shù)據(jù)搜集，以定性數(shù)據(jù)構(gòu)筑概念之間的關(guān)系，偏屬于質(zhì)性研究方法，同時(shí)兼具數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等量化分析?，F(xiàn)說(shuō)明如

6、下:
　　 文獻(xiàn)法。本研究在中國(guó)知網(wǎng)、ScienceDirect、PubMed、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱涉及醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療知情同意，醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的相關(guān)文獻(xiàn)以及法律、法規(guī)。同時(shí)使用Google學(xué)術(shù)、百度等搜索引擎，以及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)網(wǎng)等網(wǎng)站搜集相關(guān)資料，并將這些資料加以研讀、分析、整理、比較，進(jìn)而歸納出結(jié)果或推論，以了解新一輪醫(yī)改后我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，以及醫(yī)療知情同意在我國(guó)的發(fā)展以及現(xiàn)狀。

7、　　 文件分析。本論文所研究之文件，包括衛(wèi)生部門(mén)下發(fā)的相關(guān)文件，廣州A醫(yī)院醫(yī)療科、質(zhì)量控制管理科相關(guān)之公文書(shū)函、會(huì)議紀(jì)錄、工作總結(jié)等。
　　 回顧性案例研究。通過(guò)對(duì)廣州A醫(yī)院2009年度—2011年度三年間23例影響較大的醫(yī)療投訴進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中9例涉及醫(yī)療知情同意工作欠缺;通過(guò)對(duì)這9例案例的詳細(xì)分析，找出其中存在的問(wèn)題。
　　 個(gè)別訪談法。本調(diào)研采取橫斷面調(diào)查性研究。由于有醫(yī)學(xué)教育背景的人群明顯要比無(wú)醫(yī)學(xué)教育

8、背景的人群具有更強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)理解能力，進(jìn)而影響醫(yī)療知情同意滿意度，故本次調(diào)研將有醫(yī)學(xué)教育背景的人群（接受過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的人群）排除在外。由筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合研究需要，設(shè)計(jì)訪談中提問(wèn)內(nèi)容，采取隨機(jī)抽樣的方式，對(duì)廣州A醫(yī)院的門(mén)急診患者（或其家屬）和住院患者（或其家屬）進(jìn)行了隨機(jī)抽樣調(diào)查，分別抽取門(mén)急診患者100人，住院患者100人。由調(diào)查員直接與研究對(duì)象進(jìn)行交談，說(shuō)明此次調(diào)查的目的、涉及的內(nèi)容、具體實(shí)施步驟以取得患方同意，并告知

9、該調(diào)查內(nèi)容的保密性，不會(huì)影響患者在醫(yī)院的后續(xù)治療，讓所有研究對(duì)象能夠積極并且誠(chéng)實(shí)的回答問(wèn)題，最大可能確保訪談結(jié)果能夠反映患方的真實(shí)想法。由調(diào)查員獨(dú)立記錄訪談內(nèi)容，對(duì)于患方理解有困難的條目給予中性并且口語(yǔ)化的解釋。旨在深入了解患方對(duì)院方在醫(yī)療知情同意工作方面的滿意度和想法。以訪談?dòng)涗涀鳛檠a(bǔ)充，結(jié)合文獻(xiàn)等相關(guān)理論，對(duì)調(diào)查結(jié)果作進(jìn)一步分析。
　　 研究過(guò)程:
　　 本文將醫(yī)療告知置于新醫(yī)改背景下，擬在前人就醫(yī)患關(guān)系以及知情同意

10、權(quán)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合新醫(yī)改背景對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)療知情同意的概念、發(fā)展的歷史及現(xiàn)狀進(jìn)行梳理、闡述，以廣州A醫(yī)院為例，通過(guò)大量的文獻(xiàn)研究、文件分析、典型案例的實(shí)證分析以及個(gè)案訪談對(duì)醫(yī)療知情同意現(xiàn)狀有一個(gè)系統(tǒng)并且詳實(shí)的了解，分析醫(yī)療知情同意工作的重要性。最后結(jié)合其存在的價(jià)值基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)以及制度框架，就醫(yī)務(wù)工作人員如何通過(guò)規(guī)范醫(yī)生的角色意識(shí)，改善醫(yī)療知情同意工作來(lái)減少醫(yī)療糾紛提出一些建議。
　　 研究結(jié)論:
　　 (1

11、)新一輪的醫(yī)改幾經(jīng)進(jìn)行了數(shù)年，在取得了一定成就的同時(shí)，仍有一些問(wèn)題亟待解決。有調(diào)查表明患方最不滿意的內(nèi)容并不是醫(yī)生、護(hù)士等人員，主要的不滿是在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，所涉及的費(fèi)用問(wèn)題，也就是“看病難，看病貴”的問(wèn)題。由于醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)療體系的窗口，這就演化成了人際關(guān)系層面的直接沖突。醫(yī)患關(guān)系依舊緊張，甚至有愈演愈烈的趨勢(shì)，醫(yī)療損害賠償糾紛案件也逐年上升，其復(fù)雜性和重要性受到了立法、司法和理論界的重視。在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的道路上我們依舊任重道遠(yuǎn)。<

12、br>　　 (2)典型的知情同意理論是以西方的法律文化、醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)療管理模式為基礎(chǔ)建立起來(lái)的，在將其引入到我國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐的過(guò)程中，則要考慮到法律、傳統(tǒng)文化以及醫(yī)患關(guān)系的適應(yīng)性。
　　 (3)廣州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2009年度——2011年度影響較大的醫(yī)療糾紛有23起，含醫(yī)療告知缺陷的有9起。存在的醫(yī)療告知缺陷包括:未告知;未簽署相關(guān)知情同意書(shū);如未告知手術(shù)的并發(fā)癥和注意事項(xiàng);術(shù)中改變術(shù)式而未告知;告知不實(shí)，過(guò)于肯定治愈效

13、果;告知用語(yǔ)不規(guī)范;術(shù)前談話由他人替代;未告知藥物副作用等。醫(yī)療糾紛給醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)困擾的同時(shí)，也造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。
　　 (4)筆者在A院隨機(jī)抽取了200名患者（或其家屬）進(jìn)行個(gè)案訪談，以了解其對(duì)醫(yī)院知情同意工作的意見(jiàn)以及建議。有13人次認(rèn)為院方未履行任何告知義務(wù)，未解釋原因便給病人開(kāi)檢查、藥品等，其中有3人次認(rèn)為是醫(yī)務(wù)工作者故意不告知的。有91人次認(rèn)為院方告知不全，如未充分告知患者病情及相關(guān)注意事項(xiàng)，采取該種

14、治療方案的原因、有效性以及存在的風(fēng)險(xiǎn)，是否有可替代的治療方案及其效益分析，所做檢查的原因、費(fèi)用以及有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，可能的風(fēng)險(xiǎn)有哪些，所開(kāi)的治療藥物有無(wú)副作用，可能導(dǎo)致哪些副作用以及價(jià)格如何等等。有11人次認(rèn)為院方存在誘導(dǎo)告知現(xiàn)象，如故意夸大病情以便開(kāi)大處方、做大檢查，或者只因自己擅長(zhǎng)該種治療方案或者出于科研課題等私心，明知不是最佳治療方案，仍強(qiáng)烈向患者推薦該方案等不實(shí)告知現(xiàn)象，或者是夸大某種治療方案的可行性、效果等。有98人次認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者在

15、告知工作中存在表達(dá)不夠通俗的問(wèn)題，使得患方無(wú)法很好的理解各專業(yè)術(shù)語(yǔ)，了解真實(shí)病情，沒(méi)有真正發(fā)揮知情同意作用。有95人次認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療告知中解釋的不夠詳盡，告知不明確，與患方溝通不夠充分。有28人次認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者只是例行公事的履行告知義務(wù)，未考慮患方感受，語(yǔ)氣生硬，態(tài)度不好。所有的患者（或其家屬）均表示:若因院方未盡醫(yī)療告知義務(wù)而導(dǎo)致任何不好的結(jié)果，將保留追究其責(zé)任的權(quán)力。
　　 (5)目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系形勢(shì)依舊嚴(yán)峻，要確保醫(yī)