高齡醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者預(yù)防性應(yīng)用氟康唑療效分析.pdf

1、目的：
　　高齡反復(fù)住院及長(zhǎng)期住院患者具有多個(gè)繼發(fā)真菌感染的高危因素。這一群體在發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)時(shí)，經(jīng)常應(yīng)用廣譜抗生素，更加容易繼發(fā)真菌感染。繼發(fā)真菌感染使患者病程延長(zhǎng)，病死率增加。那么對(duì)于高齡醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者如何預(yù)防繼發(fā)性真菌感染值得探討。目前對(duì)于是否給予預(yù)防性抗真菌治療仍存在爭(zhēng)議。本研究擬通過(guò)收集高齡醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者資料，對(duì)比分析氟康唑預(yù)防性抗真菌治療組及對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)，來(lái)探討氟康唑預(yù)防性

2、抗真菌治療能否使患者的病程縮短，繼發(fā)真菌感染發(fā)生率和病死率降低，以及是否明顯增加了不良反應(yīng)等等，從而最終使患者受益。
　　對(duì)象與方法：
　　一、研究對(duì)象
　　收集2013.01～2015.12間于我院治療的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）并使用廣譜抗菌素治療的患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲，符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立的真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)（Mu

3、lti-disease Risk Assessment Program，MDRA）進(jìn)行評(píng)分≥25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷HAP時(shí)已明確診斷為①真菌性肺炎或其他部位已經(jīng)明確存在真菌感染，②MODSE，③重癥肺炎，④危重患者，⑤資料記載嚴(yán)重不全以致不能完成本研究的患者。
　　二、研究方法
　　入組患者根據(jù)是否預(yù)防性應(yīng)用口服氟康唑抗真菌治療分為預(yù)防組及對(duì)照組。收集兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)數(shù)據(jù)。兩組患者均使用廣譜抗菌素進(jìn)行治療，甚至兩種

4、或者兩種以上抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。預(yù)防組抗細(xì)菌感染時(shí)預(yù)防性加用口服氟康唑，對(duì)照組僅進(jìn)行抗細(xì)菌感染治療等常規(guī)治療。最后統(tǒng)計(jì)兩組患者的感染病程時(shí)間（因患者高齡，癥狀及體征均不典型，故計(jì)算抗感染藥物應(yīng)用總時(shí)間），MODSE發(fā)生率，病死率，繼發(fā)真菌感染發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)行對(duì)比。
　　三、材料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　本研究均采用spass17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者x2檢

5、驗(yàn)。
　　結(jié)果：
　　治療效應(yīng)評(píng)價(jià)：
　　1、兩組患者感染病程對(duì)比
　　預(yù)防組病程較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2、兩組患者M(jìn)ODSE發(fā)生率和病死率的比較
　　預(yù)防組MODSE發(fā)生率及病死率較預(yù)防組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　3、真菌感染發(fā)生率
　　預(yù)防組繼發(fā)真菌感染較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　4、不良反應(yīng)
　　

6、預(yù)防組僅兩例患者出現(xiàn)血谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(46～80mmol/L)，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。
　　討論：
　　高齡長(zhǎng)期住院或反復(fù)住院患者?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，反復(fù)發(fā)生多部位感染，使用一般抗生素很難控制病情，極易發(fā)生病情惡化，導(dǎo)致多器官功能障礙，甚至死亡。目前對(duì)于這樣的高齡患者發(fā)生感染時(shí)主張重拳出擊，即在疾病早期立即使用強(qiáng)效廣譜抗生素控制病情，待標(biāo)本培養(yǎng)回報(bào)后再根據(jù)藥敏結(jié)果換用較為敏感窄譜抗生素，但是在臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)這樣的患者

7、標(biāo)本回報(bào)結(jié)果多為多重耐藥菌感染，于是不得不繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素。本研究?jī)山M病人均年老體弱，本身即具有多個(gè)真菌感染的高危因素，甚至可能發(fā)生細(xì)菌真菌混合感染，而此時(shí)在必須應(yīng)用廣譜抗生素的情況下，更易引起真菌感染。
　　本研究主要針對(duì)年齡＞80歲的HAP患者，分析口服氟康唑能否使真菌感染的發(fā)生率下降并使病程縮短。
　　結(jié)果表明，高齡HAP患者口服小劑量氟康唑有效地降低了繼發(fā)性真菌感染的發(fā)生率，同時(shí)也使病情得到及時(shí)控制，使感染總病

8、程縮短，MODSE的發(fā)生率及病死率下降。
　　氟康唑的主要副作用是肝臟損傷。本研究中，治療組僅有2例發(fā)生血谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(46～80mmol/L)，及時(shí)停服氟康唑，未予特殊處置，谷丙轉(zhuǎn)氨酶均恢復(fù)正常。表明氟康唑肝毒性小，可安全用于高齡患者。
　　本研究繼發(fā)真菌感染14例，死亡8例，病死率為57.1％，略低于以上研究，除外樣本量不足的原因，考慮本研究雖然入組患者為高齡患者，但可能與入組患者排除了重癥肺炎及危重患者有關(guān)。

9、r>　　對(duì)于本研究治療組患者病程明顯短于對(duì)照組，原因可能為及早應(yīng)用氟康唑，患者體內(nèi)已經(jīng)達(dá)到抗真菌的血藥濃度，故即使出現(xiàn)真菌感染，氟康唑也立即發(fā)揮抗真菌作用，使真菌感染消滅于萌芽中，即大扶康的預(yù)防作用，從而不會(huì)因?yàn)槔^發(fā)真菌感染使病情遷延不愈。另外還有可能患者本身為細(xì)菌真菌混合感染，又因?yàn)閺V譜抗菌素的使用使得真菌感染加重。故盡早使用氟康唑也起到積極治療作用。若等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)明確診斷為真菌感染勢(shì)必會(huì)耽誤治療，使患者病程延長(zhǎng)。