血清白介素6、胱抑素C在早期預(yù)測對比劑腎病中的意義.pdf

1、背景：為了方便觀察血管管腔內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu),對比劑被廣泛應(yīng)用于影像診斷和治療的全過程。1954年Barrels E等報道了首例白血病患者在行靜脈腎盂造影術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭,對比劑腎病開始進(jìn)入人們的視線。歐州泌尿科研究協(xié)會(ESUR)將其定義為,排除其他影響因素后,在使用對比劑后三天內(nèi),發(fā)生的急性惡化型腎功能衰竭,以血清肌酐(Scr)增加25％或0.5mg/dl(44.2mol/1)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下CIN的發(fā)生率很低,約為0.6—2

2、.3％,然而接受PCI術(shù)的患者CIN的患病率大大增加,有文獻(xiàn)報道可達(dá)14.5％。對比劑腎病,可延長住院時間,嚴(yán)重者甚至需要腎臟替代性治療,并增加致死率,并且已經(jīng)成為醫(yī)院獲得的腎功能不全的第三大因為。
　　 目前,對比劑腎病較為人們接受的定義:對比劑腎病(contrast inducednephropathy CIN),通常認(rèn)為是指注射對比劑后發(fā)生的無其他因為可解釋的急性腎功能減退,以血清肌酐(Scr)比造影前升高25％或Scr增

3、加44.2umol/L(5mg/L)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。CIN多報道于經(jīng)皮冠心病介入治療的病人,也有少數(shù)報道于外周血管介入的病人。
　　 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)是急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)患者血管重建的主要手段,并因其療效確切、愈后快、創(chuàng)口小等不良反應(yīng)低的突出優(yōu)點,越來越廣泛應(yīng)用于臨床。雖然部分患者在使用造影劑后

4、只是出現(xiàn)一過性的腎功能下降,但是往往接受PCI的高齡患者較多合并有糖尿病、慢性腎功能不全及多支血管病變等危險因素,使用對比劑后出現(xiàn)CIN的風(fēng)險明顯增高。而一旦發(fā)生CIN,PCI術(shù)后病死率、住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率明顯增加。因此,在動脈介入術(shù)過程中,應(yīng)用造影劑時應(yīng)該充分意識到CIN的風(fēng)險,對血管內(nèi)使用造影劑的患者術(shù)前,特別是術(shù)后的腎功能變化早期判斷就顯得非常重要。
　　 而目前臨床上常用的反映腎小球濾過功能的指標(biāo)如血尿素氮(BUN)

5、、Scr、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)等都有一定的局限性,且不同程度地受一些腎性或腎外因素的干擾。血肌酐的影響因素:性別、年齡、體表面積、藥物、膽紅素、葡萄糖、抗壞血酸、測定方法、肌肉量、肉的攝入量、體內(nèi)代謝的水平、頭孢類抗生素。Ccr是反映腎小球濾過功能的較敏感指標(biāo),當(dāng)Ccr降到正常值的80％以下,BUN和Scr仍可在正常范圍。但Ccr也有局限性,會受到一些因素的干擾:如腎小管要分泌少量的肌酐,會使尿肌酐的測定受到下擾。當(dāng)血肌酐濃度顯著增

6、高時,腎小管排泄肌酐可以增加,因此測得的結(jié)果較實際腎小球濾過率高。有研究者用F12受體的阻滯劑甲氰咪呱來阻止腎小管的分泌,以提高其測定的準(zhǔn)確性；另外尿液收集時間記錄不準(zhǔn)確,部分尿液丟失,特別是老年人前列腺增生,膀胱尿潴留時:以及尿液儲存不當(dāng),特別是在高溫下,尿酸會向肌酐轉(zhuǎn)變。這些因素都可能影響到腎小球濾過率(GFR)的真實性,此外,Ccr的操作復(fù)雜,不宜廣泛推廣。目前臨床單純根據(jù)血肌酐作為CIN的評價指標(biāo),但Scr受外源性肌酐攝入、個體

7、差異等影響較明顯,且接受冠狀動脈造影術(shù)的患者術(shù)后平均留院時間僅3天,在如此短的時間內(nèi)通過監(jiān)測Scr預(yù)測CIN發(fā)生,既不能描述疾病全貌,可能造成CIN的漏診,也不能為何時進(jìn)行臨床干預(yù)提供決策信息,應(yīng)尋找更敏感、可靠指標(biāo)反映早期CIN。
　　 白介素6(IL-6)是白介素家族“核心成員”之一,是由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌產(chǎn)生的細(xì)胞因子。它參與急性炎癥、組織損傷和免疫反應(yīng)等多種生物學(xué)過程,并且是炎癥反應(yīng)的一個中樞性調(diào)節(jié)者,是腎

8、臟急性相蛋白合成反應(yīng)最重要的早期介導(dǎo)因子和參與機體各種調(diào)節(jié)的重要因子。腎臟的許多固有細(xì)胞均能分泌IL-6；目前認(rèn)為IL-6與腎臟病的發(fā)生、發(fā)展有密切的關(guān)系。IL-6正常低水平表達(dá)于人的腎臟,急性腎損傷時,在疾病的過程中,內(nèi)皮細(xì)胞損害,IL-6通過直接或間接參與炎癥和應(yīng)激反應(yīng)而大量表達(dá),可在血液中被測出。魏敏、張燕等在觀察嚴(yán)重?zé)齻缙诖笫竽I臟細(xì)胞IL-6的表達(dá)時,結(jié)果顯示傷后30min,免疫組化和原位雜交顯示IL-6表達(dá)增強,傷后2h～2

9、4h明顯增強,呈陽性或強陽性；傷后72h,表達(dá)逐漸減弱。有研究顯示,在腎臟病患者中存在血IL-6異常增高,血IL-6可作為監(jiān)測腎臟病患者的可逆性與活動性指標(biāo)。但目前將IL-6用于老年人使用造影劑后急性腎損傷中的檢測鮮有報道。如果能在患者血管內(nèi)使用造影劑后2小時即可以檢測到表達(dá)明顯增強,就可以盡早發(fā)現(xiàn)CIN患者,減少CIN的漏診率,并使CIN患者在最短的時間內(nèi)及時得到治療.是一個很有前景的早期預(yù)測腎功能變化的生物學(xué)指標(biāo)。
　　 胱

10、抑素C(Cyst)是近年來的研究熱點,是理想的測定GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物。國外Hoek等多位學(xué)者認(rèn)為CysC比肌酐更敏感準(zhǔn)確地反映GFR。血肌酐通常在GFR下降約50％時才增加,而胱抑素C在血肌酐濃度未改變時,即所謂的“肌酐盲范圍”就已經(jīng)增加。CysC基因?qū)儆诳醇一?能在幾乎所有有核細(xì)胞中穩(wěn)定表達(dá),無組織特異性。CysC是一種非糖基化堿性蛋白質(zhì),分子量小、帶正電荷,不與血漿蛋白結(jié)合,能夠自由通過腎小球濾過膜,并在近曲小管幾乎被完全重吸收

11、,重吸收后被完全分解代謝,不再重新回到血液循環(huán)中去。腎小管不分泌CysC,腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官,血清中CysC濃度主要由GFR決定,同時CysC不受肌肉、年齡、性別、飲食、炎癥、腫瘤等因素的影響,所以是理想的測定GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物。目前臨床上CysC已作為腎功能的常規(guī)檢查項目,但已有的研究多集中于診斷典型的腎小球和腎小管疾病,關(guān)于CysC作為CIN生化標(biāo)記物的相關(guān)文獻(xiàn)并不多。最近一項在兒童心臟外科手術(shù)前瞻性研究結(jié)果顯示,

12、發(fā)生AKI患者血清CysC水平術(shù)后12小時升高.但對應(yīng)用CysC在診斷老年人心臟介入手術(shù)后CNI的研究還有待進(jìn)一步研究。
　　 因此,本研究旨在評價CysC、IL-6在早期預(yù)測對比劑腎病中的臨床意義,從而為臨床工作者了解PCI術(shù)后老年患者腎功能的變化情況,進(jìn)而為臨床早期診斷及防治急性腎損害,最大限度保護(hù)腎功能提供新線索,并對CysC聯(lián)合IL-6替代Scr作為早期診斷對比劑腎病的理想標(biāo)志物作出探索。
　　 目的：觀察行冠狀

13、動脈介入治療的老年人術(shù)前術(shù)后的血肌酐,選擇術(shù)后發(fā)生對比劑腎病的人群,從未發(fā)生CIN病例中選取與ClN組相同例數(shù)的患者作為對照組,監(jiān)測在不同時間點血清白介素6、胱抑素C的變化情況,以明確是否可以通過監(jiān)測血清白介素6、胱抑素C早期診斷對比劑腎病。
　　 對象和方法：
　　 1.對象和方法收集2009.9-2010.8在我院接受PCI的老年ACS患者資料共190例。造影劑腎病(CIN)以傳統(tǒng)的方法定義(即術(shù)后24-48h血肌酐

14、水平升高0.5mg/dl或較基礎(chǔ)值上升25％,并排除心衰、嚴(yán)重心律失常等其他腎損害因素)。將發(fā)生CIN的病例定為CIN組,從未發(fā)生CIN病例中選取與ClN組相同例數(shù)的患者作為對照組,對照組從性別、年齡、血糖、血壓、基礎(chǔ)Scr、Ccr、造影劑用量和術(shù)后48小時輸入量等方面進(jìn)行配對。用酶法測定所有入選患者術(shù)前及術(shù)后12小時、24小時,48小時血清肌酐值。留取患者術(shù)前及術(shù)后2小時,8小時,24小時血清樣本,予免疫比濁法檢測發(fā)生CIN組患者血清

15、胱抑素C值,比較組內(nèi)不同時間點間的血清胱抑素C值,并與非CIN組相應(yīng)時間點血清胱抑素C值相比較。留取患者術(shù)前及術(shù)后2小時,8小時,24小時血清樣本,以ELISA方法檢測血清IL-6值,比較組內(nèi)不同時間點間的血清IL-6值,并與非CIN組相應(yīng)時間點血清IL-6值相比較。
　　 2.統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組間不同時間點的IL-6、CysC的濃度比較采用重復(fù)測量方差分析方法,同

16、一組間術(shù)前與術(shù)后各時間點的比較運用配對t檢驗,兩組間同一時間點的比較運用獨立樣本t檢驗。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：190例患者中,發(fā)生CIN的患者20例,發(fā)生率為10.53％。CIN組中,使用造影劑后2小時,患者血清IL-6較術(shù)前升高,8小時血清IL-6水平明顯升高,術(shù)后24h血清白介素6水平較術(shù)后8h明顯升高[0h/(7.21±3.49),2h/(8.43±4.23),8h/(16.31±4.41),24

17、h/(34.08±4.46),8h、24h與0h比較P=0.000]。CIN組與非CIN組比較,術(shù)后8h、24h較非CIN組相應(yīng)時間點明顯升高[8h/(16.31±4.41)比(7.50±2.86),P=0.000；24h/(34.08±4.46)比(8.24±3.08),P=0.000]。CIN組中,術(shù)后2h胱抑素C數(shù)值與術(shù)前比較無明顯變化[0h/(1.437±0.75),2h/(1.443±0.77),P=0.061],8h胱抑素C

18、值與術(shù)前胱抑素C值對比沒有統(tǒng)計學(xué)意義[0h/(1.437±0.75),8h/(1.443±0.74),P=0.263],術(shù)后24小時胱抑素C值與術(shù)前對比有統(tǒng)計學(xué)差異[0h/(1.437±0.75),24h/(3.552±0.60),P=0.000],而CIN組和非CIN組對比,術(shù)后24h患者胱抑素C值對比有顯著性差異[(3.552±0.60)比(1.384±0.10),P=0.000]。
　　 結(jié)論：在老年ACS患者PCI術(shù)后,