退變性腰椎滑脫后路融合術(shù)后的遠(yuǎn)期隨訪研究.pdf

1、背景：1930年Junghanns第一次描述了椎弓完整的椎體滑脫,“退變性滑脫”一詞由Newman在1955年首先提出。退變性腰椎滑脫(Degenerative LumbarSpondylolisthesis,簡(jiǎn)稱DLS)是由于腰椎退行性變引起相鄰椎體之間的滑移,導(dǎo)致下腰痛、神經(jīng)根性疼痛、麻木、感覺(jué)異?；蚋杏X(jué)、運(yùn)動(dòng)減退及間歇性跛行等臨床表現(xiàn)的疾病,大多數(shù)伴有腰椎管狹窄,是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的一個(gè)重要原因。
　　 通常對(duì)有輕、中度

2、下腰痛及跛行癥狀不嚴(yán)重的DLS患者采取保守治療。對(duì)于癥狀嚴(yán)重,經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作,神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重,明顯影響日常生活和工作,甚至出現(xiàn)大小便功能異常者需手術(shù)治療。
　　 近數(shù)十年來(lái),隨著內(nèi)置物的不斷發(fā)展,DLS的手術(shù)治療取得了很大進(jìn)展。DLS病理改變主要為椎管特別是神經(jīng)根管狹窄,所以手術(shù)治療的核心問(wèn)題是減壓,以解除神經(jīng)性跛行和根性疼痛癥狀。復(fù)位能解除椎管狹窄、重建脊柱正常序列和恢復(fù)其生理功能,術(shù)中應(yīng)盡可能將滑椎復(fù)位

3、。DLS術(shù)后近期穩(wěn)定性的恢復(fù)依靠?jī)?nèi)固定,經(jīng)椎弓根螺釘復(fù)位、固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于DLS的手術(shù)治療。融合可以消除運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn),緩解椎間盤(pán)和(或)小關(guān)節(jié)退變引起的疼痛,術(shù)后遠(yuǎn)期穩(wěn)定性需依靠融合來(lái)維持。目前,后路減壓、復(fù)位、融合、內(nèi)固定術(shù)成為治療DLS的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,常用的后路融合方式有后外側(cè)融合(PLF)、后路椎間融合(PLIF)等。
　　 隨著該術(shù)式的普遍開(kāi)展及對(duì)DLS病理和病理生理認(rèn)識(shí)的加深,更多的醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注其療效及并發(fā)癥。目前有很

4、多關(guān)于DLS手術(shù)療效及并發(fā)癥的報(bào)導(dǎo),但觀點(diǎn)迥異,存在著各種爭(zhēng)議,且大多是基于近期隨訪的,不同融合方式間遠(yuǎn)期療效的比較以往文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究旨在回顧性分析南方醫(yī)院于2001年1月至2005年7月間行后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)的DLS病例,探討其術(shù)后的遠(yuǎn)期臨床療效、影像學(xué)效果及鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥情況,對(duì)不同融合方式進(jìn)行比較,并分析可能影響術(shù)后遠(yuǎn)期療效的相關(guān)因素,以期對(duì)臨床工作做出初步總結(jié),并提供一些參考依據(jù)。
　　 目的：

5、　　 1、探討后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)治療DLS的遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥；
　　 2、比較DLS三種后路融合方式的遠(yuǎn)期臨床療效和影像學(xué)結(jié)果；
　　 3、分析可能影響DLS術(shù)后遠(yuǎn)期療效的相關(guān)因素。
　　 方法：以2001年1月至2005年7月間在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院脊柱骨病外科住院確診為DLS,并行后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)的病例為研究對(duì)象,排除峽部裂性滑脫及資料不完整者等。通過(guò)南方醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)查找

6、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料,通過(guò)JW-PACS系統(tǒng)和科室保存的資料中查取既往的腰椎正側(cè)位、雙斜位、動(dòng)力位X線片及MRI和CT等影像學(xué)資料。根據(jù)融合方式分為三組:A組,后外側(cè)融合(PLF)；B組,椎間自體骨植骨融合；C組,椎間Cage植入融合。
　　 手術(shù)方法:全麻,患者俯臥位,取后正中切口,顯露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及橫突基底部。在C臂機(jī)透視下置入椎弓根螺釘,切除部分椎板、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突、黃韌帶和變性突出的椎間盤(pán),將椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根

7、管充分減壓,徹底松解神經(jīng)根。裝配內(nèi)固定裝置,將椎間隙撐開(kāi),通過(guò)椎弓根螺釘提拉作用對(duì)滑椎進(jìn)行復(fù)位。植骨融合方式有橫突間及關(guān)節(jié)突處自體骨植骨融合(A組),帶三面骨皮質(zhì)的自體髂骨塊椎間植骨融合(B組),椎間植入2個(gè)填充了自體骨的Cage融合(C組)。然后適度椎間加壓固定,沖洗傷口,止血后置管引流,關(guān)閉傷口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d,24～48h拔除引流管,3～7d后可下床活動(dòng),3～5d復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片,佩戴腰圍保護(hù)3個(gè)月。
　　

8、 末次隨訪采用電話隨訪、門診復(fù)查隨訪、登門隨訪及問(wèn)卷調(diào)查表信訪相結(jié)合的方式。所有隨訪患者均填寫(xiě)隨訪調(diào)查表,進(jìn)行下腰痛JOA評(píng)分和滿意度調(diào)查,計(jì)算JOA評(píng)分改善率,根據(jù)Greenough標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效,評(píng)價(jià)優(yōu)良率。行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片及MRI檢查,觀察滑脫復(fù)位、椎間高度、椎間盤(pán)角、節(jié)段側(cè)凸角變化及融合和臨近節(jié)段退變等情況。影像學(xué)資料的參數(shù)通過(guò)JW-PACS系統(tǒng)測(cè)量?jī)纱?取平均值,精確到0.01mm或0.01°。
　　 對(duì)患

9、者的數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行各種統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪的數(shù)據(jù)資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,了解后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)治療DLS的遠(yuǎn)期療效。各融合方式組間采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析(One-way ANOVA)或多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn),比較DLS三種后路融合方式的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果及并發(fā)癥。采用單因素篩選和Logistic回歸分析患者年齡、性別、體重指數(shù)、合并糖尿病、病程、術(shù)前滑脫率、術(shù)

10、前JOA評(píng)分、融合節(jié)段、融合方式、術(shù)后滑脫復(fù)位率、椎間高度和椎間盤(pán)角變化情況及術(shù)后隨訪時(shí)間等可能影響術(shù)后遠(yuǎn)期療效的因素。
　　 結(jié)果：共有122名患者符合納入標(biāo)準(zhǔn),末次隨訪到62名患者,隨訪率為50.8％。其中男性11例,女性51例；年齡42～78歲,平均56.7歲；病程3月～24年,平均4.5年；隨訪時(shí)間5～9年,平均6.4年；手術(shù)融合固定單節(jié)段37例,雙節(jié)段21例,三節(jié)段4例。
　　 各組間術(shù)后24小時(shí)引流量和住院時(shí)

11、間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05):A組手術(shù)時(shí)間最短,術(shù)中出血量和住院費(fèi)用最少,C組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng),術(shù)中出血量和住院費(fèi)用最多。本組未出現(xiàn)硬脊膜撕裂、腦脊液漏、術(shù)后感染和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥,2例術(shù)后根性癥狀加重,經(jīng)脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后恢復(fù),1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng),9例已將內(nèi)固定取出,2例因出現(xiàn)癥狀性臨近節(jié)段退變而再次手術(shù)。
　　 末次隨訪JOA評(píng)分(23.7±3.3)分,較術(shù)前有顯

12、著改善(t=-28.068,P<0.001),改善率為(67.7±19.4)％。根據(jù)Greenough標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效:優(yōu)22例,良31例,可8例,差1例,優(yōu)良率為85.5％。滿意度為87.1％。根據(jù)Suk等的融合判斷標(biāo)準(zhǔn),59例獲堅(jiān)強(qiáng)融合,融合率95.2％,有5例后外側(cè)融合患者出現(xiàn)了椎間可能融合。出現(xiàn)臨近節(jié)段退變或臨近原有退變加重26例(41.9％),其中單純影像學(xué)退變21例,癥狀性5例。各融合方式組間JOA評(píng)分改善率、優(yōu)良率、滿意度

13、、融合率及鄰近節(jié)段退變率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　 術(shù)后即刻滑脫率、椎間高度、椎間盤(pán)角和節(jié)段側(cè)凸角較術(shù)前均有顯著性改善(P<0.05)。C組椎間高度增加最多,B組次之,A組最少；C組節(jié)段側(cè)凸角減少最多,B組次之,A組最少。末次隨訪時(shí)滑脫復(fù)位、椎間高度和椎間盤(pán)角丟失有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組丟失最多,B組次之,C組最少。
　　 單因素分析顯示年齡、性別、術(shù)前滑脫率、融合方式、術(shù)后滑脫復(fù)位率、術(shù)后椎間高度

14、和椎間盤(pán)角及隨訪時(shí)間對(duì)患者遠(yuǎn)期療效無(wú)顯著性影響(P>0.05),BMI、病程、術(shù)前JOA評(píng)分、融合節(jié)段及合并糖尿病對(duì)遠(yuǎn)期療效有顯著性影響(P<0.05)。將BMI、病程、術(shù)前JOA評(píng)分、融合節(jié)段及合并糖尿病帶入二分類Logistic回歸多因素分析模型,有BMI、病程及術(shù)前JOA評(píng)分被納入,病程和術(shù)前JOA評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1、后路減壓、植骨融合、椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療DLS的遠(yuǎn)期