育齡期女性垂體瘤臨床特征及影響性腺功能的相關(guān)因素分析.pdf

1、目的:
　　育齡期女性垂體瘤的發(fā)病率越來越高，臨床上卻缺乏大樣本的綜合分析，我們通過分析387例育齡期女性垂體瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征、病理結(jié)果、手術(shù)效果、殘留或復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)一步治療及術(shù)后并發(fā)癥情況，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診斷、治療及隨訪，改善預(yù)后。此外，性腺功能的紊亂是困擾垂體瘤育齡期女性一大問題，通過對(duì)影響性腺功能相關(guān)因素分析，可以對(duì)有生育要求及渴望恢復(fù)正常月經(jīng)周期的患者早期治療并延緩繼發(fā)性性腺功能減退引起的并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。

2、r>　　方法:
　　選取自2003-01-01日至2012-03-31日在我院診治且有完整病例資料的15-50歲的育齡期垂體瘤患者,總結(jié)并分析其年齡、大小分布特征、首發(fā)臨床表現(xiàn)特征、影像學(xué)特征、病理結(jié)果、治療方式、常見腫瘤類型的特點(diǎn)及術(shù)前激素水平與免疫組化結(jié)果之間的關(guān)系;其次，評(píng)估術(shù)后近期并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、多尿或尿崩癥、高熱發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素;最后，隨訪術(shù)后常見臨床癥狀、術(shù)后激素替代情況、評(píng)估部分患者垂體前葉功能、術(shù)后緩解

3、、術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)治療情況及影響性腺功能相關(guān)因素。應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)性變量?jī)山M之間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)、變量轉(zhuǎn)化后的t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)），多組間的比較采用單因素方差分析（ANOVA），相關(guān)分析采用Spearman及偏相關(guān)分析;分類變量采用 Pearson X2、Fisher精確概率法、配對(duì)卡方檢驗(yàn)及Logistic回歸。
　　結(jié)果:
　　術(shù)前診斷為垂體瘤共387

4、例，大腺瘤(69.5％)、30歲以上(60.21％）患者最常見，腫瘤大小與年齡呈正相關(guān)(r=0.355，P=0.000)，92.95％的患者由月經(jīng)不調(diào)、溢乳、不孕、肢端肥大等內(nèi)分泌表現(xiàn)就診，且年齡越小、術(shù)前GH及PRL水平越高越以內(nèi)分泌表現(xiàn)就診。常見內(nèi)分泌表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、停經(jīng)及溢乳;常見占位表現(xiàn)為頭痛及視力下降。
　　育齡期患者為泌乳素(prolactin PRL)瘤是育齡期最常見腫瘤類型，占34.1％，其次為生長(zhǎng)激素(Growt

5、h hormone GH)腺瘤(39，10.1％)，PRL+GH混合瘤(31，8.0％)，無特征細(xì)胞瘤(29，7.5％)，促皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropin ACTH)腺瘤(23，5.9％)，多激素表達(dá)(19，4.9％)。各類型都以大腺瘤最多見，除PRL瘤外，其余各類型垂體瘤發(fā)病年齡多數(shù)都大于30歲。
　　58.7％患者為侵襲性垂體瘤，41.3％患者為非侵襲性垂體瘤，腫瘤的侵襲性與術(shù)前PRL水平（Odds rare

6、，OR=1.004，P=0.000）、腫瘤大?。∣R=1.121，P=0.000）、術(shù)前有無激素過多（OR=24.25，P=0.037）表現(xiàn)有關(guān)。術(shù)前PRL越高，越易表現(xiàn)為侵襲性垂體腺瘤，中位術(shù)前PRL水平為88.8ug/L;腫瘤越大，越易表現(xiàn)為侵襲性，中位腫瘤大小為20mm;無激素過多表現(xiàn)者更可能是侵襲性垂體腺瘤。
　　PRL瘤較非PRL瘤腫瘤小、年齡小、術(shù)前PRL水平高，中位數(shù)分別為12mm、28歲及181.9ug/L，術(shù)前P

7、RL水平與腫瘤大小正相關(guān)(r=0.242，P=0.013)，與年齡負(fù)相關(guān)（r=-0.288，P=0.003）。術(shù)前PRL水平為112.2ug/L時(shí)術(shù)后病理診斷為PRL瘤診斷價(jià)值最高（靈敏度為78％，特異度為83％）。影響PRL術(shù)后緩解率的因素有腫瘤大小、術(shù)前PRL水平、術(shù)后第一天PRL水平、術(shù)后PRL下降率及腫瘤侵襲性。術(shù)后PRL水平小于23.46ug/L的緩解率是大于該水平患者的66倍，術(shù)后PRL下降大于90.78％是小于該水平的27

8、.75倍，術(shù)前PRL小于260ug/l及腫瘤小于14.5mm是大于相應(yīng)水平的8.54及14.92倍;非侵襲性緩解率是侵襲性的3.76倍。育齡期PRL女性經(jīng)蝶手術(shù)治療術(shù)后緩解率高于文獻(xiàn)報(bào)告藥物治療緩解率。
　　GH瘤較非GH瘤術(shù)前GH水平高、腫瘤大、年齡大，中位數(shù)分別為14.3 ug/L、22.5mm、41歲。術(shù)前GH水平與腫瘤大小無相關(guān)性，GH水平大于2.6ug/L對(duì)術(shù)后病理診斷GH瘤價(jià)值最高（靈敏度為77％，特異度為83％）。<

9、br>　　ACTH瘤中靜止型ACTH瘤占91.3％，活性ACTH瘤僅占8.7％，ACTH瘤較非ACTH瘤腫瘤大、年齡大，中位數(shù)分別為26.4mm及37.6歲，ACTH及F水平兩組無差異。術(shù)前診斷活性ACTH瘤6例，但術(shù)后病理ACTH陽(yáng)性僅2例。術(shù)前一次ACTH及F水平檢測(cè)對(duì)術(shù)后免疫組化的診斷沒有價(jià)值。
　　72.4％的無功能腺瘤伴有高泌乳素血癥;94.4％的促卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，F(xiàn)S

10、H)瘤伴有高泌乳素血癥，平均值為74ug/L。FSH瘤較非FSH瘤術(shù)前FSH高，且當(dāng)影像學(xué)證明垂體占位，PRL水平輕度升高，F(xiàn)SH水平高于6.685mIU/mL時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)FSH免疫組化陽(yáng)性有一定價(jià)值（靈敏度為72.2％，特異度為79％）。
　　手術(shù)治療的垂體瘤患者總共369例(95.3％)，由同一專家主刀，其中352例(95.4％)行經(jīng)蝶竇切除術(shù)，7例(1.9％)行經(jīng)框上鎖孔通路，7例(1.9％)行開顱手術(shù)，余3例手術(shù)方式不詳。

11、r>　　術(shù)前繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者61例(16.8％)，皮質(zhì)功能正常87例(23.9％)，不能判斷需行興奮試驗(yàn)者216例(59.3％)，22例(6％)繼發(fā)性甲狀腺功能減退，6例(1.6％)為原發(fā)性甲狀腺功能減退（橋本氏甲狀腺炎），甲狀腺功能正常者253例(69.3％)，83例(22.7％)甲狀腺功能無法判斷。育齡期女性，排除閉經(jīng)，月經(jīng)狀態(tài)是評(píng)估性腺功能最好的方式。故術(shù)前月經(jīng)正常即性腺功能正常者57例(14.73％)，紊亂即性腺功能減

12、退321例(82.95％)。而月經(jīng)紊亂中依據(jù)激素水平判斷術(shù)前性腺功能減退者僅145例(37.5％)。可隨訪患者243例(62.79％)。未隨訪垂體前葉任一激素者40例(18％)，至少進(jìn)行一項(xiàng)垂體前葉激素檢查者167例(73％)，剩下20例(9％)不能判斷有無行垂體前葉功能復(fù)查，術(shù)后垂體前葉功能不全發(fā)生的比例為黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)及FSH占7.5％、ACTH占5.3％、TSH占4.4％、GH占3.1％

13、、PRL占1.8％。
　　育齡期女性常見的術(shù)后近期并發(fā)癥為:低鈉血癥（64例，17.3％）、高鈉血癥（77例，20.9％）、高熱（19例，5％）及多尿（264例，71.5％）。開顱手術(shù)引起術(shù)后血鈉＜130mmol/l或大于150mmol/l水平者是經(jīng)碟手術(shù)路徑的19.7倍。66.9％患者術(shù)后24h尿量分布在3000-5000ml之間，年齡越大，術(shù)后發(fā)生多尿概率越高（OR=1.032，P=0.032）。
　　術(shù)后隨訪常見的臨床

14、癥狀為嗅覺減退占22.47％，然后為乏力(19.82％)、性功能下降(16.74％)、陰毛腋毛或胡須脫落(14.54％)、怕冷(12.78％)及便秘(7.49％)等。
　　術(shù)后隨訪緩解137例(61％)，復(fù)發(fā)12例(5％)，殘留41例(18％)，死亡2例(1％)，未行影像學(xué)及垂體功能檢查者35例(15％)。多因素分析得出腫瘤侵襲程度達(dá)Hardy分級(jí)Ⅴ級(jí)是非Ⅴ級(jí)的0.4倍。
　　術(shù)前月經(jīng)紊亂321例(82.9％)，正常57例(

15、14.7％)，明確有婦科本身疾病9例(2.3％)，單因素分析顯示術(shù)前月經(jīng)紊亂組較正常組術(shù)前PRL高、術(shù)前E2水平低、年齡小，中位數(shù)分別為98.36ug/L、7.43pg/mL、32歲，而多因素分析僅顯示術(shù)前PRL水平及年齡與育齡期垂體腺瘤女性月經(jīng)狀況有關(guān)，相關(guān)分析顯示PRL水平與E2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.172，P=0.001）。
　　術(shù)后63.39％（142例）的患者月經(jīng)周期正常，32.59％（73例）的患者術(shù)后月經(jīng)紊亂。配對(duì)卡方

16、檢驗(yàn)顯示手術(shù)治療可使患者月經(jīng)周期得到恢復(fù)(P=4×10-3)。多因素分析顯示，ACTH瘤、PRL瘤、既往無垂體瘤治療史、腫瘤越小的患者，術(shù)后月經(jīng)周期越容易是正常，OR值分別為1.205、1.19、2.7、1.09。
　　術(shù)前月經(jīng)紊亂患者中大腺瘤+泌乳素正?；蚪档?Hu+NPRL)組較大腺瘤＋泌乳素升高(Hu+HPRL)組術(shù)后月經(jīng)周期難恢復(fù)（OR=0.13，95％CI:0.03-0.48）、Hu+HPRL組比微腺瘤+泌乳素升高(Sm

17、+HPRL)組術(shù)后月經(jīng)周期難恢復(fù)(OR=0.34,95％CI:0.13-0.89)。
　　結(jié)論:
　　育齡期女性大腺瘤、30歲以上患者常見，腫瘤大小與年齡正相關(guān)，多由于內(nèi)分泌表現(xiàn)就診，且年齡越小、術(shù)前GH及PRL水平越大越以內(nèi)分泌表現(xiàn)就診。多為侵襲性垂體瘤，且術(shù)前PRL水平越高，腫瘤越大及沒有內(nèi)分泌表現(xiàn)侵襲性可能性越高。育齡期最常見腫瘤類型為PRL瘤及GH瘤。
　　PRL瘤以大腺瘤及30歲以下患者占多數(shù)，術(shù)前PRL水平

18、與腫瘤大小正相關(guān)，與年齡負(fù)相關(guān)。PRL瘤較非PRL瘤腫瘤小、年齡小、術(shù)前PRL水平高，術(shù)前PRL水平為112.2ug/L時(shí)術(shù)后病理診斷為PRL瘤診斷價(jià)值最高。影響PRL術(shù)后緩解率的因素有腫瘤大小、術(shù)前PRL水平、術(shù)后第一天PRL水平、術(shù)后PRL下降率及腫瘤侵襲性，其中術(shù)后第一天PRL水平小于23.46ug/L預(yù)測(cè)緩解率價(jià)值最高。育齡期PRL女性經(jīng)蝶手術(shù)治療術(shù)后緩解率高于文獻(xiàn)報(bào)告藥物治療緩解率。GH瘤以大腺瘤及30歲以上患者為主，較非GH

19、瘤術(shù)前GH水平高、腫瘤大、年齡大，術(shù)前GH水平大于2.6ug/L對(duì)術(shù)后病理診斷GH瘤價(jià)值最高。ACTH瘤中靜止型ACTH瘤多見，主要為大腺瘤。活性ACTH瘤罕見，為微腺瘤，病理可為ACTH表達(dá)陰性，術(shù)前ACTH及F水平對(duì)術(shù)后免疫組化的診斷沒有價(jià)值。無功能腺瘤及促性腺激素腺瘤以大腺瘤為主，多數(shù)伴有高泌乳素血癥。
　　術(shù)后多尿、低鈉及高鈉血癥發(fā)生概率高，年齡大與多尿有關(guān)，開顱手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)血鈉紊亂概率高?；A(chǔ)水平激素的測(cè)定對(duì)判斷繼發(fā)性皮

20、質(zhì)功能不全及繼發(fā)性性腺功能不全有限，應(yīng)行興奮實(shí)驗(yàn)。
　　腫瘤侵襲程度沒有達(dá)Hardy分級(jí)Ⅴ級(jí)是預(yù)測(cè)術(shù)后緩解的一個(gè)良好指標(biāo)。
　　術(shù)前PRL水平及年齡是影響未治療育齡期垂體腺瘤女性性腺功能的主要因素，且PRL水平主要是通過降低E2的水平來影響性腺功能;手術(shù)治療可使患者性腺功能得到恢復(fù)。ACTH瘤、PRL瘤、既往無垂體瘤治療史、腫瘤越小的患者，術(shù)后性腺功能越容易為正常。術(shù)前性腺功能紊亂患者，大腺瘤且泌乳素不高的患者較大腺瘤泌乳素