基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支付方式研究.pdf

1、醫(yī)療衛(wèi)生是關(guān)系人民群眾切身利益的一個(gè)十分重要的問題，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容?；拘l(wèi)生保健制度，是一種由政府組織，向全體居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的保障制度。這項(xiàng)制度的實(shí)質(zhì)是加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系、農(nóng)村衛(wèi)生體系和城市社區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)，并健全財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，完善公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)職能。這項(xiàng)制度以人人享有基本衛(wèi)生保健為目標(biāo)，以公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為服務(wù)主體，采用適宜醫(yī)療

2、技術(shù)和基本藥物，由政府承擔(dān)人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。這項(xiàng)制度堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合，注重公平和效率，有利于縮小群眾的基本衛(wèi)生保健服務(wù)差距。未來醫(yī)改基調(diào)已經(jīng)定位為全民享有基本衛(wèi)生服務(wù)。政府應(yīng)承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療，這也是衛(wèi)生部正在積極推動(dòng)的醫(yī)改思路。全國衛(wèi)生工作會(huì)議經(jīng)深入探討，確定2007年衛(wèi)生系統(tǒng)將重點(diǎn)從三個(gè)方面入手著力推進(jìn)基本衛(wèi)生保健制度建設(shè)：加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)；加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。 要建立和完

3、善覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度，衛(wèi)生改革所面臨的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)管理與供給部門如何有效的控制成本，合理有效地利用有限的衛(wèi)生資源，以滿足城鄉(xiāng)居民公平享有基本衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利?；拘l(wèi)生服務(wù)的支付方式是緊緊圍繞“人人享有基本衛(wèi)生保健”的具體落實(shí)而設(shè)定。衛(wèi)生服務(wù)支付方式是衛(wèi)生改革與發(fā)展過程中需要研究的重要問題。支付方式直接影響著衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生工作者的供給行為，并對(duì)費(fèi)用的控制、資源配置、服務(wù)質(zhì)量以及衛(wèi)生服務(wù)過程中的效率公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作

4、用，是衛(wèi)生改革的核心問題之一。支付方式改革的成效在很大程度上還決定了衛(wèi)生改革的順利與否、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理水平提高和信息體系的完善等。本研究目的是探索和提出與建立國民基本衛(wèi)生保健制度相適應(yīng)的支付方式方案，以及支付方式改革的配套政策與具體措施，為建立國家基本衛(wèi)生保健制度實(shí)驗(yàn)性研究提供理論、政策和實(shí)證依據(jù)。設(shè)計(jì)2-3個(gè)適用于國民基本衛(wèi)生服務(wù)提供(基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主)的支付方式的可選擇性方案。本文通過分析1994至2006年中國

5、期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中檢索支付方式、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、財(cái)政補(bǔ)償、財(cái)政投入等主題詞得到的文獻(xiàn)、手工檢索得到的外文文獻(xiàn)及機(jī)構(gòu)座談與關(guān)鍵人物訪談、在山東省、天津市和寧夏回族自治區(qū)自治區(qū)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研等多種形式，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付方式及相關(guān)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，分析了對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入和支付方式現(xiàn)狀。對(duì)財(cái)務(wù)收支資料，進(jìn)行了各部分收入和支出的比重分析，尤其是財(cái)政補(bǔ)助占收入和支出的比例。對(duì)一般地區(qū)的

6、支付方式，歸納其當(dāng)前的支付方式現(xiàn)狀、影響及未來改革方向或建議。對(duì)有改革探索地區(qū)的支付方式，進(jìn)行案例研究，總結(jié)歸納其改革的初衷、實(shí)際做法、對(duì)各方面的影響和利弊分析、改革成效及出現(xiàn)的問題、需要的配套政策，為進(jìn)一步的研究提供參考和借鑒。主要內(nèi)容如下： 1.衛(wèi)生服務(wù)支付方式，是對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的人力、物力和財(cái)力進(jìn)行補(bǔ)償?shù)闹贫?，也被稱為衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償方式。衛(wèi)生服務(wù)支付方式，應(yīng)該包括傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)支付、衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)撥付和

7、衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)等內(nèi)容?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付方式包含著兩方面含義，一是對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付；二是對(duì)這些機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)的支付。 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著為農(nóng)村和城市居民提供最基本衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，是各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中最基層的單位，同時(shí)也是國民基本衛(wèi)生服務(wù)的最基本、最主要的提供機(jī)構(gòu)?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室)和城市地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)。大體上看，這些機(jī)構(gòu)提

8、供的衛(wèi)生服務(wù)分為基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩類。 2.目前國內(nèi)對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付方式的相關(guān)研究，多集中于對(duì)各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政支付力度、結(jié)構(gòu)和具體方式。分析角度多立足于財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入不足，從定性和定量的角度佐以論證；并且大都進(jìn)行了衛(wèi)生投入城鄉(xiāng)差異的比較分析，針對(duì)目前財(cái)政對(duì)于農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入力度不夠和結(jié)構(gòu)失衡提出相應(yīng)的建議和對(duì)策。 在對(duì)各地農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付方式的配套政策研究方面，從宏觀上對(duì)于鄉(xiāng)村

9、一體化、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收支兩條線管理，微觀上改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部的管理方法和分配制度進(jìn)行了研究分析。但其僅僅探討了這些方法對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和具體職能的改進(jìn)。在基于改善對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支付方式所進(jìn)行的配套政策研究中，不僅需要研究這些政策的具體執(zhí)行情況，而且需要著重研究該政策的實(shí)質(zhì)、存在的理論和現(xiàn)實(shí)問題及作為支付方式配套改革政策的意義所在。 由于財(cái)政狀況及對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的重視程度不同，各地對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政支付狀況差

10、別很大?？傮w上看，財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要以支付人員經(jīng)費(fèi)為主，支付力度分為全額補(bǔ)助支付、差額補(bǔ)助支付和基本無支付三種情況，支付方式也有所不同。對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))具體的支付方式有：按人均定額標(biāo)準(zhǔn)和人員編制數(shù)量支付薪金方式、按照條目預(yù)算方式支付專項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)、按照工作數(shù)量及績(jī)效結(jié)合的方式支付專項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)、完全按績(jī)效支付專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、總額預(yù)算下的按績(jī)效支付薪金等混合或單一支付方式。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)員工的支付方式基本上是

11、結(jié)構(gòu)工資制；在實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的地區(qū)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生，實(shí)行的也是結(jié)構(gòu)工資制；未實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍是自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)主體。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)員工的支付方式改革，基本上都采用了薪金制與按績(jī)效支付相結(jié)合的方式：在結(jié)構(gòu)工資制的基礎(chǔ)上，提高績(jī)效工資的比例，并且對(duì)于績(jī)效工資部分進(jìn)行細(xì)化的考核打分，按照績(jī)效工資的數(shù)額乘以得分的權(quán)重發(fā)放。 3.目前國內(nèi)對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付方式的相關(guān)性研究，多集中于對(duì)各地城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

12、的補(bǔ)償機(jī)制。財(cái)政支付狀況涵蓋于其中，但并沒有專門的定性和定量分析，亦未包含對(duì)具體支付方式的研究。在對(duì)各地城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的探討中，提出了適用于具體業(yè)務(wù)的支付方式方案，如對(duì)防保工作采取預(yù)算撥款的方式，對(duì)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)采取政府“購買服務(wù)”的方式按照完成的服務(wù)數(shù)量和工作質(zhì)量即時(shí)支付，但并沒有給出選用該支付方式的理論支持和與其他方式的比較分析。對(duì)于各地對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付方式配套政策相關(guān)研究，各試點(diǎn)地區(qū)對(duì)于收支兩條線管理和社區(qū)衛(wèi)生綜合改

13、革的探索研究多屬于對(duì)于具體做法的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在案例分析中欠缺對(duì)該政策面臨和反映出的問題及配套改革的研究。 醫(yī)療業(yè)務(wù)收入是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要補(bǔ)償渠道，其它預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育指導(dǎo)、健康教育等社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)多為免收費(fèi)項(xiàng)目，無法得到合理的補(bǔ)償。工作人員的工資、獎(jiǎng)金全靠自己掙，也使得他們重醫(yī)療、輕保健。這些都不僅影響了工作人員的積極性，而且降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)形象。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)員工的支付基本都是采取薪金制中的結(jié)構(gòu)工資

14、制，即崗位工資加績(jī)效工資的模式；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由于人員較少，一般采取單純的薪金制-平均分配的方式。 4.主要政策建議 (1)調(diào)整并明確各級(jí)政府財(cái)政支持基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)從縱向來看，必須根據(jù)政府所承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)屬性確定各級(jí)政府的職責(zé)。屬于全國性的公共產(chǎn)品，應(yīng)更多地由中央財(cái)政來提供支持；屬于地方性的公共產(chǎn)品，則主要由地方政府承擔(dān)責(zé)任。我國現(xiàn)行的衛(wèi)生政策法規(guī)對(duì)各級(jí)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生的職責(zé)規(guī)定得過于籠統(tǒng)，承擔(dān)公共衛(wèi)

15、生支出的主體不明確，以及中央和地方政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生投入不足，其中很重要的原因就在于沒有相應(yīng)的法律硬性規(guī)定相關(guān)主體的權(quán)利和義務(wù) (2)針對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)以政府投入為主導(dǎo)把定額補(bǔ)助分為基本衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)兩塊，以防把經(jīng)費(fèi)向臨床傾斜。在提供的不同公共產(chǎn)品提供不同的財(cái)政支持。由于公共產(chǎn)品的性質(zhì)不同，公共產(chǎn)品的提供方式也應(yīng)不同。其基本原則是：純公共產(chǎn)品由政府提供，準(zhǔn)公共產(chǎn)品則要同時(shí)借助于政府和市場(chǎng)的力量共

16、同提供。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的預(yù)防和公共衛(wèi)生管理等純公共衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)當(dāng)通過建立有效的財(cái)政制度來承擔(dān)提供的責(zé)任；而對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)則應(yīng)采取由政府和市場(chǎng)共同提供的方式多渠道籌資。 (3)針對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，在籌資上，文獻(xiàn)中提出的建議大都集中在：在城市，利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；在農(nóng)村，利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行支付。在具體支付方式的選擇上，文獻(xiàn)中沒有給出明確的選擇方式。有文獻(xiàn)探討醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)費(fèi)用

17、控制的影響，從試點(diǎn)地區(qū)的定量數(shù)據(jù)出發(fā)研究，由于支付方式只是作為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一部分來探討費(fèi)用控制的作用，難以確定支付方式對(duì)費(fèi)用控制的效果。同時(shí)，也沒有全面具體地評(píng)價(jià)試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)劣，為支付方式的選擇提供明確的政策建議。 對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付方式的研究，多從財(cái)政補(bǔ)償?shù)牧Χ鹊慕嵌龋撟C對(duì)基層的投入不足和一些對(duì)具體到某一種服務(wù)的支付方式的探討。尚無文獻(xiàn)從支付方式理論出發(fā)，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支付方式和配套政策進(jìn)行系統(tǒng)的