養(yǎng)陰清肺方治療放射性肺炎的臨床觀察與動物實驗研究.pdf

1、1研究背景：
　　放射性肺炎(Radiation Pneumonitis，RP)是胸部腫瘤放療過程中常見的并發(fā)癥，一般于放療后的第1到第3個月開始出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為輕微或嚴重的呼吸困難、干咳(約60％)，有時會出現(xiàn)短暫的低燒(<10％)、咳血，嚴重者可能會出現(xiàn)呼吸功能不全和發(fā)紺，導(dǎo)致肺動脈高壓和急性肺心病。一般來說，影像學(xué)的表現(xiàn)比臨床癥狀更加常見：X片的表現(xiàn)為肺部照射區(qū)域的彌漫的片狀，毛玻璃樣陰影，CT表現(xiàn)為增強衰減的片狀融合區(qū)域。

2、
　　目前西醫(yī)認為放射性肺炎的發(fā)生是細胞、細胞因子及酶類相互作用、相互制約的結(jié)果。電離輻射產(chǎn)生的活性氧(ROS)損傷Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮細胞、肺泡巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞、以及成纖維細胞等，導(dǎo)致這些細胞分泌大量炎性細胞因子、趨化因子及促纖維化因子，導(dǎo)致血循環(huán)中的中性粒細胞、單核巨噬細胞及成纖維細胞前體細胞在受損肺組織中積聚，細胞外基質(zhì)金屬蛋白酶活性異常，促進了肺部炎癥的發(fā)生發(fā)展。
　　中醫(yī)認為放射線是一種火邪，為陽邪，易耗氣傷津

3、，生風(fēng)動血，而肺為嬌臟，放射線易損傷肺組織，造成機體氣虛、陰虛、血熱、血瘀。
　　治療放射性肺炎的主要藥物是腎上腺皮質(zhì)激素，皮質(zhì)激素在早期使用更為有效，它主要發(fā)揮的是抗炎效應(yīng)，能減輕肺實質(zhì)細胞和微血管的損害程度、減輕肺組織滲出和水腫，進而有效地減輕癥狀。但是激素類藥物長期使用會產(chǎn)生藥物依賴性，同時容易引起局部皮膚萎縮，色素沉著、多毛、感染等副作用。其次就是應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染，另有吸氧、祛痰等對癥處理。目前實驗性治療主要是針對放射

4、性肺炎的發(fā)生機制，包括抗氧化、改變基質(zhì)金屬蛋白酶、針對細胞因子及生長因子等也已開展，但是這些方法還處在實驗階段，在臨床應(yīng)用甚少。
　　中醫(yī)根據(jù)放射線耗氣傷津，生風(fēng)動血的特點，臨床治則主要是清熱解毒、養(yǎng)陰益氣、涼血活血，取得了不錯的療效，彰顯了祖國醫(yī)學(xué)在此領(lǐng)域的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療放射性肺炎的實驗研究已經(jīng)在進行中，以探討中醫(yī)藥治療放射性肺炎的作用機制。
　　養(yǎng)陰清肺方是導(dǎo)師多年沿用的經(jīng)驗處方，在清熱養(yǎng)陰理論的指導(dǎo)下，由麥冬、天冬、

5、黃精、生地、川貝粉、杏仁、魚腥草、西洋參、三七粉、甘草組成，在臨床上長期應(yīng)用，對放射性肺炎有較好的療效。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰清肺方能改善患者放療后的生存質(zhì)量，緩解癥狀，但對其作用機制尚未深入研究?；诖?，我們通過臨床觀察將癥狀量化，研究其療效，通過實驗研究肺組織病理、細胞及細胞因子角度對養(yǎng)陰清肺方的作用機制進行探討，為藥物的進一步開發(fā)應(yīng)用提供實驗依據(jù)，推動中醫(yī)藥在治療放射性肺炎中的應(yīng)用。
　　2研究目的：
　　2.1臨床

6、觀察觀察養(yǎng)陰清肺方治療放射性肺炎的臨床療效，對緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生存質(zhì)量的影響。
　　2.2動物實驗建立大鼠放射性肺炎的模型，觀察養(yǎng)陰清肺方能對受損肺組織的病理改變及肺部、血清中相關(guān)細胞因子的表達的影響，探討其作用機制。
　　3研究內(nèi)容與方法：
　　3.1臨床觀察采用隨機對照設(shè)計，對2010年～2012年，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的60例放射性肺炎患者隨機分為治療組(采用養(yǎng)陰清肺方+激素+抗生素治療)和對照

7、組(激素+抗生素治療)，每組30例，隨訪時間1個月，分別在治療前、治療開始后第1個月時進行觀察，觀察卡氏評分、RTOG分級的變化、Watters評分、以及臨床癥狀的評分等4項指標，并通過SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。
　　3.2動物實驗將90只雄性、SD大鼠隨機分為空白組(K組)、模型組(M組)、激素組(J組)、中藥組(Z組)、中藥+激素組(X組)5組，用60Co對除空白組外的4組大鼠進行全胸單次照射，劑量為20Gy。照射

8、后第一天起各組即予相應(yīng)的藥物(中藥為養(yǎng)陰清肺方的水溶液，激素為潑尼松)開始灌胃，1次/日，持續(xù)至處死。觀察大鼠的一般情況，每周稱重一次，并記錄。于照射開始后第2、4、8周3個時間點分別處死各組大鼠，6只/組，取右肺中葉做HE染色，及免疫組化染色，取血清標本進行ELISA檢測，觀察各組大鼠不同時相生存質(zhì)量，肺組織病理學(xué)改變，肺局部IL-6的表達，血清FGF-β1、TNF-α等細胞因子表達的動態(tài)變化，并通過SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分

9、析。
　　4結(jié)果：
　　4.1臨床觀察
　　試驗結(jié)束時，治療組脫落病例2例；對照組脫落病例3例。最后納入統(tǒng)計病例共55例，治療組28例，對照組27例，兩組基線資料具有可比性。與對照組比較，治療組的Watters評分、卡氏評分、氣短、乏力癥狀的改善明顯較好，而RTOG分級評分、咳嗽癥狀，治療組顯示出較對照組更好的緩解趨勢，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　4.2動物實驗
　　4.2.1大鼠的一般情況各照射組大鼠于

10、照射后的第5天左右開始出現(xiàn)毛色無光澤、略干枯、豎起，精神萎靡等癥狀。各時相，J、Z、X組的毛色、精神都較M組好，其中X組大鼠的狀態(tài)明顯好于M組。照射后8-10天開始，大鼠胸背部開始有脫毛現(xiàn)象，照射后2-6周脫毛顯著。M、J、Z、X組出現(xiàn)脫毛的時間幾乎無差異，程度上J、Z、X組差異不明顯，X與M組差異在第6周顯著。
　　4.2.2大鼠體重變化照射后第2、4、8周，M、J、Z、X組的體重增長較K組均明顯減少(P<0.05)，但用藥組(

11、J、Z、X組)的體重增長高于M組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，J組與Z組的體重增長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第2、4周，X組的體重增長高于J組、Z組，差異顯著(P<0.05)，而在第8周，X組的體重增長與J組、Z組無差異(P>0.05)。
　　4.2.3 HE染色病理改變照射后第2、4周，M組大鼠肺組織表現(xiàn)出急性間質(zhì)性肺炎的變化，病變以滲出為主，第4周的炎癥反應(yīng)較第2周加重。病變主要表現(xiàn)為：肺間隔增厚，肺泡壁增寬，

12、肺泡壁毛細血管充血，肺間質(zhì)充血、水腫明顯，肺泡間隔及部分肺泡腔內(nèi)見散在中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等炎性浸潤，并可紅細胞及纖維素樣的滲出物；照射后8周，仍表現(xiàn)為炎癥改變，但較第2、4周時減輕，部分肺形成代償性肺氣腫，部分血管閉塞。三個時相，尤其是第4周時，J、Z、X三組肺組織充血、水腫、滲出病理學(xué)改變均較模型組明顯減輕，以中藥+激素組(X組)最輕。
　　4.2.4酶聯(lián)免疫法檢測放射性肺炎大鼠血清中TGF-β1含量照射組(M、J、

13、Z、X組)TGF-β1水平均于照射后進行性升高，8周達高峰，各時相均高于K組(P<0.05)。各時相J、Z、X組TGF-β1表達量均低于M組(P<0.05)，且X組低于J、Z組(P<0.05)，J、Z組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　4.2.5酶聯(lián)免疫法檢測放射性肺炎大鼠血清中TNF-α的含量 M、J、Z、X4組TNF-α水平均于照射后開始升高，4周達高峰，8周時降低。各時相照射組(M、J、Z、X)的TNF-α水平均高于

14、K組(P<0.05)。各時相J、Z、X組TNF-α的表達量均低于M組(P<0.05)，且X組低于J、Z組(P<0.05)，但J組與Z組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　4.2.6免疫組化染色檢測肺組織IL-6的表達放療后照射組(M、J、Z、X4組)肺組織中IL-6的表達開始升高，4周達高峰，8周時下降。各時相照射組的表達均高于K組(P<0.05)，且治療組(J、Z、X組)IL-6的表達量均低于M組(P<0.05)。X組較J、

15、Z組IL-6的表達低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，J組與Z組無差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　5結(jié)論：
　　5.1臨床觀察養(yǎng)陰清肺方聯(lián)合西藥可以改善患者的RTOG分級、Watters評分、以及臨床癥狀的評分，有效的緩解癥狀，改善患者的生存質(zhì)量，臨床療效較單純應(yīng)用西藥要好。
　　5.2動物實驗養(yǎng)陰清肺方可以改善大鼠的生存質(zhì)量，明顯減輕放射性肺炎大鼠肺部炎癥反應(yīng)，鏡下肺間質(zhì)充血、滲出、出血、水腫及肺泡結(jié)構(gòu)破