心房碎裂電位指導下的房顫機制研究和導管消融治療.pdf

1、本研究分為如下二部分： 第一部分： 目的與背景：持久性房顫機制復雜，目前傾向于采用復合式消融策略，即整合肺靜脈隔離和心房碎裂電位消融兩種術(shù)式，以期提高消融療效。但是目前對碎裂電位的消融策略仍處于探索階段，具體消融方法，消融結(jié)果和臨床預后之間的關(guān)系尚未完全明了，本課題從患者的治療策略和治療結(jié)果等方面著手，分析影響其隨訪成功率的因素，以指導治療，提高持續(xù)性房顫患者的治愈率。 材料和方法：2005年4月至2006年10

2、月，對發(fā)作頻繁、癥狀嚴重、藥物無效的持久性房顫患者151例(男性83例，女性68例)，平均年齡56.7±12.4(38～76)歲，平均左心房內(nèi)徑41.6±4.8mm，平均房顫病程4.9±3.5(1-30)年。行三維標測系統(tǒng)(CARTO)指導下的房顫導管消融；其中79例患者消融術(shù)式采用單一消融策略：CARTO系統(tǒng)引導環(huán)肺靜脈前庭電隔離(CPVI)術(shù)，另72例患者采用復合消融策略：CPVI+心房復雜碎裂電位消融(CFEA)，均采用單Lass

3、o標測肺靜脈電位。消融結(jié)束未恢復竇性心律者均行直流電轉(zhuǎn)復。術(shù)后隨訪ECG和24小時動態(tài)心電圖(Holter)。對兩組隨訪過程中85例復發(fā)房顫或其他快速性房性心律失常的患者中的76例，再次行電生理標測和房顫消融，繼續(xù)消融的方法是補點隔離和線性消融及CFEA，按照最后的消融結(jié)果分為終止房顫組、轉(zhuǎn)化為房性心動過速(房速)組和仍為房顫組。 結(jié)果：兩種消融策略治療組的基線資料差異無統(tǒng)計學意義，CPVI+CFEA組的平均手術(shù)時間增加(205

4、minvs147minP＜0.01)但X線透視時間并無明顯增加；術(shù)后平均隨訪20.4±3.9個月，CPVⅠ組有28例(35.4％)患者在未服用抗心律失常藥物的情況下未再發(fā)作癥狀性房顫或快速性房性心律失常，而CPVI+CFEA組有37例(52.8％)達此標準(P＜0.01)； 在85例復發(fā)患者中，76例再次行電生理檢查和導管消融術(shù)，其中34例為房速和房撲患者，經(jīng)CARTO系統(tǒng)激動標測后明確心律失常機制局灶性12例，22例為折返性，

5、分別給予局部消融和線性消融；42例仍為房顫患者，行補點再次隔離肺靜脈后行CFEA術(shù)。復發(fā)患者二次導管消融中，38例心律失常終止為竇性心律，12例為房速或房撲，26例仍為房顫。 再次消融結(jié)束后，76例患者隨訪時間9.5±3.4個月，終止房顫組32例(84.2％)無復發(fā)，4例復發(fā)房速，2例復發(fā)房顫；轉(zhuǎn)化為房速組8例(66.7％)無復發(fā)，3例復發(fā)房速，1例復發(fā)房顫。仍為房顫組術(shù)后14例(53.8％)成功，8例復發(fā)房顫，4例復發(fā)房速。P

6、＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論：對于持久性房顫，單純CPVI的療效并不理想，合并其他消融策略如CFEA可提高治療成功率；導管消融術(shù)后房性快速性心律失常的機制可為折返性和局灶性，可通過CARTO系統(tǒng)激動順序標測成功消融這種心律失常；導管消融術(shù)中結(jié)果影響臨床成功率，術(shù)中恢復竇性心律和轉(zhuǎn)變?yōu)榉克俪晒β矢?，消融后仍為房顫者隨訪成功率較低。 第二部分： 目的與背景：心房顫動(Atrial Fibrillation，房

7、顫)是臨床上最常見的心律失常且伴有較高的致殘率和致死率。目前經(jīng)導管射頻消融已成為房顫治療的重要方法之一。2004年Nademanee等報道心房碎裂電位消融能有效治療房顫，隨后的研究證實在目前常用的環(huán)肺靜脈消融基礎(chǔ)上加碎裂電位消融可能能增加持續(xù)性房顫消融的成功率。盡管臨床研究證實碎裂電位消融能有效治療房顫，但其產(chǎn)生機制仍不清楚。晚近的研究發(fā)現(xiàn)連接蛋白43(Cx43)在房顫的發(fā)生中起重要作用，但Cx43是否與碎裂電位形成有關(guān)尚不清楚。因此我

8、們假設(shè)在房顫時碎裂點位產(chǎn)生區(qū)域心肌組織結(jié)構(gòu)異常及Cx43表達改變可能是產(chǎn)生CFAEs電位形成的基礎(chǔ)。為了驗證我們的假設(shè)，本研究通過乙酰膽堿加高頻電刺激制作豬急性房顫實驗動物模型，利用專用的碎裂電位標測軟件來標測房顫時碎裂電位分布區(qū)域并加以標記。取碎裂電位產(chǎn)生區(qū)域與心房其他部位心肌的組織，行組織學及分子生物學檢測；并對CFAEs電位產(chǎn)生區(qū)域進行消融后再誘發(fā)房顫。 材料與方法：12只健康雜種豬，全麻下經(jīng)耳緣靜脈給予乙酰膽堿，并給予

9、右心房高頻刺激建立急性房顫模型。在CARTO三維標測系統(tǒng)引導下用房顫消融大頭導管標測左心房碎裂電位區(qū)域并在碎裂電位產(chǎn)生區(qū)域周圍放電進行標記。處死其中6只，取碎裂點位產(chǎn)生區(qū)域及非碎裂電位產(chǎn)生區(qū)域心房組織行病理學及Cx43免疫組化檢測。另外6只豬應用大頭導管行碎裂電位消融，消融后再給予乙酰膽堿及右心房高頻刺激誘發(fā)房顫，觀察房顫維持情況。@@ 結(jié)果：實驗前各動物均為竇性心律，給予乙酰膽堿及右心房高頻刺激后，12只豬均成功建立了急性房顫模

10、型。應用CARTO三維標測系統(tǒng)及大頭導管可成功對碎裂點位產(chǎn)生區(qū)域心房肌進行標記，并能準確獲取碎裂點位產(chǎn)生區(qū)域心房組織。 HE染色及Masson染色結(jié)果顯示，與非碎裂電位產(chǎn)生區(qū)域比較，碎裂電位產(chǎn)生區(qū)域心房肌細胞排列紊亂，心肌細胞間纖維組織較多。與非碎裂電位產(chǎn)生區(qū)域相比，碎裂電位產(chǎn)生區(qū)域心肌Cx43表達水平降低。 碎裂電位消融前，各只豬房顫平均持續(xù)時間為493.16±116.24s；消融后原乙酰膽堿用量及超速刺激誘發(fā)房顫持續(xù)