HBV感染所致重型肝炎肝衰竭影響肝移植預(yù)后的危險因素及肝移植手術(shù)時機(jī)選擇的臨床研究.pdf

1、背景和目的：
　　肝衰竭(liver failure,LF)是由多種病因引起的嚴(yán)重肝臟損害,以黃疸、肝性腦病、凝血機(jī)制障礙及肝腎綜合征等為主要臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群。在我國LF的主要病因是病毒性肝炎,尤其是乙型病毒性肝炎感染所致的重型肝炎肝衰竭(severe hepatitis B-induced liver failure,SHBLF);在歐美等西方國家,LF主要病因是藥物(尤其是對乙酰氨基酚)及酒精性肝損害。SHBLF病情危

2、重,預(yù)后兇險,病死率高,內(nèi)科治療生存率不足30％,而施行肝臟移植(liver transplantation,LTx)后1個月和1年的生存率分別為90%和70%,LTx已被國際上公認(rèn)為治療SHBLF最有效的方法。
　　世界范圍內(nèi)的供肝短缺對LTx的發(fā)展是一項極大的挑戰(zhàn),且SHBLF患者病情進(jìn)展迅速,LTx的手術(shù)時機(jī)稍縱即逝;因此如何及時、準(zhǔn)確、客觀的評估LF的嚴(yán)重程度并預(yù)測其行LTx的預(yù)后,據(jù)此選擇最佳的手術(shù)時機(jī),合理化分配供肝,

3、對挽救患者生命、提高其生存率至關(guān)重要。目前國外多采用英國皇家學(xué)院(King’s College Hospital,KCH)標(biāo)準(zhǔn)、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分等評估系統(tǒng)進(jìn)行LF患者行LTx手術(shù)時機(jī)的選擇、受體的篩選及預(yù)后的預(yù)測;但不論是在受體病因及分類的構(gòu)成方面,還是在患者的LTx指征與手術(shù)時機(jī)的選擇方面,我國都與歐美等西方國家有很大的不同,且KCH標(biāo)準(zhǔn)及MELD評分對

4、預(yù)后的預(yù)測效能尚存在爭議。
　　本課題選擇我中心近10年來因SHBLF行LTx的受者為研究對象,對其臨床病歷及術(shù)后隨訪資料進(jìn)行回顧性研究,利用生存分析、受試者工作特征曲線等統(tǒng)計學(xué)方法確定影響預(yù)后的危險因素,建立預(yù)后評估模型,評估其預(yù)測能力,探討行LTx的最佳手術(shù)時機(jī),為我國SHBLF肝移植受體的選擇及手術(shù)時機(jī)的決斷提供科學(xué)依據(jù)。
　　方法：
　　1.研究對象:根據(jù)相關(guān)納入、排除及診斷標(biāo)準(zhǔn),篩選出第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

5、肝移植中心自1999年1月至2010年12月收治的病因為SHBLF而行LTx的受者共98例,收集整理在院及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù),建立數(shù)據(jù)資料庫。隨訪截止日期為2011年12月31日。
　　2.根據(jù)文獻(xiàn)資料結(jié)合臨床經(jīng)驗,提出可能與SHBLF行LTx預(yù)后相關(guān)的因素;先利用單因素Cox比例風(fēng)險回歸模型(簡稱Cox模型)分析初篩,再行多因素Cox模型逐步回歸分析得到影響預(yù)后的主要變量。
　　3.利用篩選出的變量及其回歸系數(shù)構(gòu)建HBV感染所致

6、重型肝炎肝衰竭肝移植預(yù)后評估模型(severe hepatitis B-induced liver failure prognosis model,SHBLFPM)。
　　4.利用受試者工作特征(receiver-operating-characteristic,ROC)曲線下面積(the areas under the curves,AUCs)的比較評估SHBLFPM、KCH標(biāo)準(zhǔn)及MELD評分的預(yù)測能力。
　　5.根據(jù)SH

7、BLF的ROC曲線最佳診斷閾值(cut-off value)分組,繪制兩組Kaplan-Meier生存曲線,并用log-rank檢驗比較兩組差異,探討最佳手術(shù)時機(jī)。
　　6.本研究中的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示,除三個模型AUCs的比較使用MedCalc統(tǒng)計軟件進(jìn)行外,所有統(tǒng)計采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理,P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.受者一般情況及總體生存分析:入選9

8、8例SHBLF受者,其中男性88例,女性10例,平均年齡42±9歲。到隨訪截止日時,無一例患者失訪,其中64例存活,34例死亡,總死亡率為34.7%;LTx術(shù)后1個月、6個月和1年受體的生存率分別為76.5%、70.4%和67.3%。
　　2.HBV所致重型肝炎肝衰竭肝移植預(yù)后評估模型的構(gòu)建。
　　(1)單因素Cox模型初篩結(jié)果:共8個因素對SHBLF移植受體預(yù)后的影響有統(tǒng)計學(xué)意義,分別是:年齡(AGE,P=0.036)、肝

9、腎綜合征(HRS,P=0.003)、肝性腦病(HE,P=0.016)、白細(xì)胞(WBC,P=0.037)、總膽紅素(TBiL,P<0.001)、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR,P<0.001)、肌酐(Cr,P=0.008)及尿素氮(UN,P=0.032)。
　　(2)多因素Cox模型逐步回歸結(jié)果:最終有4個變量進(jìn)入方程,分別是:AGE(P=0.017)、HE(P=0.013)、TBiL(P<0.001)及INR(P=0.001)

10、。
　　(3)利用篩選出的變量及其回歸系數(shù),構(gòu)建得到HBV感染所致重型肝炎肝衰竭肝移植預(yù)后評估模型(SHBLFPM):
　　SHBLFPM=1.806×loge[AGE(歲)]+2.221×loge[TBiL(μmol/L)]+1.951×logeINR+0.318×HE(無肝性腦病時取0;肝性腦?、?Ⅳ級分別對應(yīng)1-4)。
　　3.新模型SHBLFPM預(yù)測效能的評估
　　(1)SHBLFPM、KCH標(biāo)準(zhǔn)及MEL

11、D評分ROC曲線下面積(AUC)的比較:SHBLFPM、KCH標(biāo)準(zhǔn)及MELD評分的AUC分別為0.881、0.596及0.783;SHBLFPM的預(yù)測效能明顯優(yōu)于KCH標(biāo)準(zhǔn)及MELD評分,MELD評分有一定的臨床應(yīng)用價值,而KCH標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測價值差。
　　(2)SHBLFPM評分在23.57時有最好的預(yù)測效能;根據(jù)此值將受體分為高分組和低分組,比較兩組生存時間及生存曲線,低分組預(yù)后明顯好于高分組(P<0.001)。
　　結(jié)論：<

12、br>　　1.AGE、HE、TBiL及INR是影響SHBLF受體行LTx預(yù)后的主要危險因素。
　　2.根據(jù)我中心資料構(gòu)建得到HBV感染所致重型肝炎肝衰竭肝移植預(yù)后評估模型SHBLFPM=1.806×loge[AGE(歲)]+2.221×loge[TBiL(μmol/L)]+1.951×logeINR+0.318×HE(無肝性腦病時取0;肝性腦?、?Ⅳ級分別對應(yīng)1-4)。
　　3.新模型SHBLFPM能準(zhǔn)確預(yù)測SHBLF受體行