肝細(xì)胞癌肝移植預(yù)后研究及適應(yīng)證的選擇.pdf

1、原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，位居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，居腫瘤死亡原因的第三位。肝細(xì)胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)占原發(fā)性肝癌的80％～90％，在我國HCC已成為惡性腫瘤的第二大病因，每年死于肝癌的病人列全球第一位。肝移植從腫瘤的根治原則上講是以全肝切除為基礎(chǔ)的手術(shù)，消除了腫瘤生長的“土壤”，同時(shí)又解決了伴發(fā)肝病的問題，符合根治要求。雖然肝癌患者肝移植術(shù)后早期效果良好，但腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的遠(yuǎn)

2、期低存活率嚴(yán)重制約了肝癌肝移植的開展。HCC肝移植的預(yù)后研究一直是研究的熱點(diǎn)。 多項(xiàng)研究表明：腫瘤體積，腫瘤數(shù)量，血管侵犯，腫瘤組織學(xué)分化程度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等腫瘤病理學(xué)特征是影響肝癌肝移植預(yù)后的肯定或可能的因素，而肝癌肝移植適應(yīng)證的制定也正是基于這些預(yù)后因素。目前，“有選擇的HCC”已經(jīng)被公認(rèn)為肝移植的適應(yīng)證，但就“如何選擇”而言國內(nèi)外還存在相當(dāng)分歧。 基于以上現(xiàn)狀，我們回顧性分析了華西醫(yī)院肝移植中心近6年來148例HCC

3、肝移植病例，探討肝移植治療肝細(xì)胞型肝癌的臨床價(jià)值及影響預(yù)后的主要因素，并且比較不同肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后的影響，探討建立更適合我國國情的肝癌肝移植新標(biāo)準(zhǔn)。 第一部分肝細(xì)胞癌肝移植的預(yù)后研究 目的：總結(jié)肝細(xì)胞癌(HCC)肝移植臨床經(jīng)驗(yàn)，探討肝移植治療肝細(xì)胞型肝癌的臨床價(jià)值及影響預(yù)后的主要因素。 方法：應(yīng)用單因素分析和多因素分析方法，回顧性分析自2000年8月至2006年10月我中心HCC肝移植手術(shù)148例的生存情

4、況及各項(xiàng)臨床病理指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響。 結(jié)果：全組中位隨訪時(shí)間13.0個(gè)月(2.8～69.5個(gè)月)。移植后1年，2年，3年，5年累積生存率分別為73.3％，45.6％，35.4％，32.1％；1年，2年，3年，5年無瘤生存率分別為67.0％，44.3％，34.5％，34.5％；隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的總發(fā)生率為43.2％；Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，影響HCC患者肝移植術(shù)后累積生存率的因素為：腫瘤數(shù)目(X<'2>=5.212，P=0

5、.022)，腫瘤總直徑(X<'2>=15.098，P=0.001)，腫瘤肝葉分布(X<'2>=7.709，P=0.005)，腫瘤組織學(xué)分級(jí)(X<'2>=10.321，P=0.006)，大血管受侵(X<'2>=45.045，P<0.001)，顯微血管受侵(X<'2>=16.570，P<0.001)，腫瘤包膜完整度(X<'2>=9.688，P=0.008)和肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(X<'2>=15.448，P<0.001)。影響無瘤生存率的因素包括

6、：年齡(X<'2>=10.397，P=0.001)，術(shù)前AFP水平(X<'2>=6.328，P=0.012)，腫瘤數(shù)目(X<'2>=-8.614，P=0.003)，腫瘤總直徑(X<'2>=29.038，P<0.001)，腫瘤分布(X<'2>=10.117,P=0.001)，腫瘤組織學(xué)分級(jí)(X<'2>=18.014，P<0.001)，大血管受侵(X<'2>=58.725，P<0.001)，顯微血管受侵(X<'2>=19.220，P<0.0

7、01)，腫瘤包膜完整度(X<'2>=8.308，P=0.016)以及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(X<'2>=39.024，P<0.001)。多因素分析結(jié)果顯示：腫瘤總直徑(RR=1.610，P=0.008)和大血管受侵(RR=2.426，P<0.001)是影響累積生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與無瘤生存率顯著相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是：腫瘤總直徑(RR=2.206，P<0.001)，大血管受侵(RR：2.258，P<0.001)，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(RR=4.544

8、，P=0.005)和年齡(RR=0.963，P=0.010)。 結(jié)論：有選擇地實(shí)施HCC肝移植可以取得良好的療效；大血管受侵，腫瘤總直徑，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和年齡是獨(dú)立性的預(yù)后影響因素，其中大血管受侵和腫瘤總直徑尤為重要。 第二部分肝細(xì)胞癌肝移植適應(yīng)證的選擇 目的：評(píng)估不同適應(yīng)證對(duì)肝癌肝移植預(yù)后的影響，探討建立更適合中國國情的肝癌肝移植適應(yīng)證新標(biāo)準(zhǔn)。 方法：回顧性分析我院2000年8月至2006年10月間14

9、8例HCC肝移植病例，在第一部分研究基礎(chǔ)上提出ProposedCriteria標(biāo)準(zhǔn)。Kaplan-Meier生存率統(tǒng)計(jì)分析不同HCC肝移植入選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后累積生存率及無瘤生存率的影響，Log-Rank檢驗(yàn)法比較組間差異。 結(jié)果：不同入選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1，2，3，5年的累積生存率及無瘤生存率分別為：Milan標(biāo)準(zhǔn)(n=24例，95.8％，88.5％，88.5％，88.5％及100％，94.1％，94.1％，94.1％)，UCSF標(biāo)準(zhǔn)(n=

10、33例，96.7％，89.8％，89.8％，89.8％，及1 00％，95.0％，95.0％，95.0％)，Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)(n=90例，88.4％，66.9％，51.8％，47.1％及88.3％，64.6％，50.4％，50.4％)。而超出Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)的病例的1，2年累積生存率及無瘤生存率則顯著降低(n=58例，51.3％，15.3％及35.9％，14.8％)。而將入選標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大為：不論腫瘤數(shù)目，分布，滿足腫瘤總直徑

11、≤9cm，無大血管受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移(即“ProposedCriteria標(biāo)準(zhǔn)”)，其1，2，3，5年累積生存率及無瘤生存率較Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)均無顯著差異，但入選病例明顯增多(n=49例，90.7％，82.8％，68.8％，68.8％及97。6％，82.8％，82.8％，82.8％)。 結(jié)論：“ProposedCriteria”標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植適應(yīng)證的范圍，且并未降低術(shù)后總體生存率及無瘤生存率，可能較Mi