距下關(guān)節(jié)截骨緩慢延長治療陳舊性跟骨骨折的研究.pdf

1、跟骨骨折臨床上較常見，約占全身骨折的1％～2％，其中約75％為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于部分跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，早期骨折復(fù)位內(nèi)固定往往被延遲。然而，伴嚴(yán)重移位的陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往并發(fā)嚴(yán)重的后遺癥，影響到脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的功能，導(dǎo)致患足疼痛和畸變發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，也給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。
　　跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合后，往往跟骨塌陷，高度丟失。距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)并受到磨損形成距下關(guān)節(jié)炎，引起疼痛。在

2、畸形愈合過程中，跟骨寬度增加，影響到周圍的軟組織功能，如腓骨肌腱受到撞擊。手術(shù)目的是融合距下關(guān)節(jié)，消除距下關(guān)節(jié)炎，解除疼痛，恢復(fù)跟骨高度，重建足弓生理功能，切除跟骨骨贅，恢復(fù)跟骨寬度，解除對周圍軟組織的影響。
　　對于陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折傳統(tǒng)治療方式有二：一、距下關(guān)節(jié)原位融合。該術(shù)式最常見，其優(yōu)點(diǎn)是不進(jìn)行植骨，手術(shù)容易操作，皮膚張力小，切口容易愈合，但同時也有很大的缺點(diǎn)，即不能恢復(fù)跟骨的高度和距骨傾斜角以及跟骨軸向?qū)€異常，對于陳

3、舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴發(fā)嚴(yán)重的跟骨塌陷畸形療效有限；二、距下關(guān)節(jié)牽伸骨塊植入融合術(shù)。該術(shù)式替代距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)，能夠通過一次性牽開距下關(guān)節(jié)，植入自體髂骨塊，恢復(fù)跟骨的高度，但該術(shù)式增加了創(chuàng)傷、傷口不愈合、皮膚壞死的風(fēng)險，周圍神經(jīng)由于突然牽伸也易導(dǎo)致神經(jīng)痛，另外該項(xiàng)技術(shù)存在操作困難，需取自體髂骨移植給病患帶來新的創(chuàng)傷。
　　本課題針對以往治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計，將骨痂牽伸延長理論與陳舊性跟骨骨折截骨融合手術(shù)相結(jié)合，采用外固定支架緩

4、慢牽伸距下關(guān)節(jié)，利用骨痂牽伸成骨，逐步恢復(fù)跟骨高度。既達(dá)到距下關(guān)節(jié)融合，又恢復(fù)了跟骨的高度，在有效地緩解癥狀的同時恢復(fù)足的生物力學(xué)功能，從而達(dá)到提高陳舊性跟骨骨折伴距下關(guān)節(jié)損傷脫位的治療效果。本課題從動物實(shí)驗(yàn)和臨床療效分析等角度，分別探討了該術(shù)式的手術(shù)方式、預(yù)后效果及可行性，為臨床推廣提供了初步的理論依據(jù)。
　　目的：
　　通過動物實(shí)驗(yàn)及臨床療效的觀察，評價該手術(shù)方式的臨床應(yīng)用價值，明確其能否成為臨床治療陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

5、的有效治療方式。
　　方法:
　　1.制作兔陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型：新西蘭白兔12只，體重2.0～2.5kg，20g/L戊巴比妥鈉溶液按30mg/Kg耳緣靜脈注射麻醉，踝關(guān)節(jié)外側(cè)L形切開并暴露距下關(guān)節(jié)，電鉆破壞距下關(guān)節(jié)面，閉合切口，普食喂養(yǎng)1月，X線證實(shí)骨性融合。
　　2.外固定緩慢牽伸距下關(guān)節(jié)治療陳舊性跟骨骨折的觀察：隨機(jī)取陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型兔，20g/L戊巴比妥鈉溶液按30mg/Kg耳緣靜脈注射麻醉，踝關(guān)節(jié)

6、外側(cè)L形切開并暴露距下關(guān)節(jié)，去除殘留的距下關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，切除增生的跟骨骨贅，恢復(fù)跟骨正常寬度，將切除的碎骨填充距下關(guān)節(jié)間隙，利用外固定器由內(nèi)側(cè)固定跟骨和脛骨遠(yuǎn)端，閉合氣口，進(jìn)行包扎固定。術(shù)后3天開始牽伸外固定支架，每天牽伸0.25毫米，分2次完成，連續(xù)10天，保留外固定支架固定1月，1月后去除外固定，X線評價跟骨高度恢復(fù)及距下關(guān)節(jié)融合情況。
　　3.12例15足(單足9例，雙足3例)陳舊性跟距關(guān)節(jié)骨折脫位，年齡16～53歲，

7、平均33.6歲。閉合性7例(10足)，開放性5例(5足)。開放型損傷中3例嚴(yán)重多發(fā)傷病人手術(shù)時傷口已愈合2月以上，2例傷口仍未愈合。均采用距下關(guān)節(jié)截骨牽伸融合新方法治療，術(shù)中行內(nèi)、外側(cè)骨突切除、距下關(guān)節(jié)截骨與植骨、Orthofix外固定支架固定，術(shù)后7～10天延長，至距下關(guān)節(jié)間隙牽開1～2cm、跟骨高度基本恢復(fù)正常時結(jié)束延長，2-3月后距下關(guān)節(jié)骨性融合后取出外固定支架開始負(fù)重行走。根據(jù)X線評價跟骨高度恢復(fù)情況來決定是否停止?fàn)可?。根?jù)X線

8、評價融合情況決定去除外固定器。通過評判AOFAS評分判斷足的功能。
　　結(jié)果:
　　1.成功制作兔陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型：模型成功率>80％。
　　2.外固定緩慢牽伸距下關(guān)節(jié)治療陳舊性跟骨骨折的觀察結(jié)果：經(jīng)過緩慢牽伸，跟骨高度恢復(fù)良好，距跟高度由術(shù)前距跟高度為1.37±0.09 cm，第一次術(shù)后1.26±0.10 cm，經(jīng)過距下關(guān)節(jié)截骨緩慢延長治療，第二次術(shù)后距跟高度為1.35±0.08 cm，兩次手術(shù)前后的距跟高度

9、相差明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。最終達(dá)到骨性融合。
　　3.12例患者(15足)得到了6個月到50個月的隨訪，傷口均愈合，無皮膚壞死。距下關(guān)節(jié)在3～6個月(平均3.7個月)距下關(guān)節(jié)得到骨性融合。采用AOFAS后足評分，平均由術(shù)前的24.2分提高到術(shù)后隨訪時的76.8分。
　　結(jié)論:
　　1.經(jīng)過兔踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，暴露距下關(guān)節(jié)并破壞兔距下關(guān)節(jié)面，可以制作兔陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型。
　　2.經(jīng)過外固定器緩慢