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文檔簡(jiǎn)介
1、背景和目的:獲得性免疫缺乏綜合癥(acquired immunodeficiency syndrome)簡(jiǎn)稱(chēng)艾滋病(AIDS),是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的一種嚴(yán)重傳染性疾病。聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織報(bào)告,截至2009年底,全球現(xiàn)存活3330萬(wàn)艾滋病病毒(HIV)感染者,2009年,全球有260萬(wàn)人新感染HIV,有180萬(wàn)人因艾滋病死亡,AIDS已成為人類(lèi)第四大死
2、亡原因。中國(guó)衛(wèi)生部公布,截至2009年底,估計(jì)中國(guó)存活艾滋病病毒(HIV)感染者和病人約74萬(wàn)人,2009年新發(fā)HIV感染者4.8萬(wàn)人,因艾滋病相關(guān)死亡約2.6萬(wàn)人,我國(guó)的艾滋病疫情仍然在持續(xù)上升。
HIV侵入人體后主要感染CD4+T淋巴細(xì)胞和表達(dá)CD4分子的單核-巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。HIV大量破壞CD4+T淋巴細(xì)胞,從而破壞人體免疫系統(tǒng)。HIV通過(guò)直接殺傷、特異性細(xì)胞毒作用間接殺傷CD4+T細(xì)胞,或通過(guò)某
3、些細(xì)胞因子誘導(dǎo)CD4+T細(xì)胞凋亡。CD4+T細(xì)胞的損傷、耗竭,可導(dǎo)致記憶CD8+T細(xì)胞的成熟障礙以及CD8+T效應(yīng)細(xì)胞的功能受損,降低抑制HIV病毒的復(fù)制、殺傷被HIV感染的細(xì)胞、阻斷HIV進(jìn)入新的靶細(xì)胞的能力。
膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(systemic inflamma-toryresponse syndrome,SIRS),是各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、缺氧、再灌注損傷及外科大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥
4、。膿毒癥可進(jìn)一步發(fā)展為感染性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS),是世界范圍內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人的主要死亡原因。
隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly active antiretroviral therapy,HAART)的推廣,艾滋病人的生存質(zhì)量得到很大改善,生存時(shí)間得到大幅延長(zhǎng)。艾滋病人可能合并各種需要外科手術(shù)才能解決的疾患,所以艾滋病人外科手術(shù)治療需求日益增高。但是在一般綜合醫(yī)院,手術(shù)前常規(guī)檢測(cè)HIV抗
5、體,一旦查出患者感染艾滋病病毒,往往婉轉(zhuǎn)拒絕手術(shù)治療,很多HIV感染者因得不到及時(shí)手術(shù)治療而失去良好的治療時(shí)機(jī)。拒絕對(duì)HIV感染者施行手術(shù)的原因之一,是很多HIV感染者免疫功能低下,手術(shù)并發(fā)癥多,圍手術(shù)期膿毒癥發(fā)生率高,死亡風(fēng)險(xiǎn)大。據(jù)研究顯示,2010年美國(guó)外科雜志報(bào)道,亞特蘭大Grady Memorial醫(yī)院1997-2007年對(duì)77例HIV感染者腹部手術(shù),42例(55%)發(fā)生感染性并發(fā)癥,23例(30%)死亡。
目前國(guó)
6、內(nèi)定點(diǎn)對(duì)HIV感染者進(jìn)行手術(shù)治療的醫(yī)院不多,缺乏對(duì)圍手術(shù)期膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的系統(tǒng)研究。減少HIV感染者圍手術(shù)期膿毒癥發(fā)生率,降低病死率,在艾滋病人手術(shù)需求日益增加的社會(huì)背景下,既具有重要的學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值,又具有廣泛的社會(huì)意義。該研究擬通過(guò)分析HIV感染者在手術(shù)創(chuàng)傷及感染刺激下,T淋巴細(xì)胞亞群激活及外周血液組份變化與手術(shù)后膿毒癥發(fā)生的關(guān)系,探索影響圍手術(shù)期HIV感染者膿毒癥發(fā)生影響因素,評(píng)估和篩選敏感性指標(biāo),以期完善圍手術(shù)期HIV感染者治
7、療方案,降低膿毒癥發(fā)生率和病死率。研究材料與方法1.研究材料2009年至2010年間,上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科收治的符合研究要求的接受手術(shù)治療的病例,共計(jì)298例,其中144例為HIV感染者(包括合并HBV或TB或HBV與TB均感染病例),154例非HIV感染者(包括96例HBV感染者和58例結(jié)核桿菌感染者,無(wú)HBV與TB交叉感染病例)。HIV感染狀況均經(jīng)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)蛋白印跡法(WB)確診檢測(cè)。298例研究對(duì)象中有130例圍手術(shù)期
8、出現(xiàn)膿毒癥。
方法:采用巢式病例對(duì)照研究方法,從病例就診住院跟蹤隨訪(fǎng)到手術(shù)治療后兩周,觀察圍手術(shù)期膿毒癥發(fā)生情況。發(fā)生膿毒癥組為病例組,未發(fā)生膿毒癥組為對(duì)照組。對(duì)所有研究對(duì)象,使用全自動(dòng)血液生化儀檢測(cè)手術(shù)前和手術(shù)后2周內(nèi)患者外周血組份(白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白),使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)手術(shù)前和手術(shù)后2周外周血CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞數(shù)量。對(duì)HIV感染者,采用實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)儀(Real-time
9、PCR)檢測(cè)手術(shù)前HIV病毒載量。評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,手術(shù)后對(duì)癥治療。
內(nèi)容:
1.分析比較HIV感染與其他感染者外周血CD4+T、CD8+T、CD4/CD8、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白等,探討HIV感染對(duì)手術(shù)患者免疫功能的影響。
2.分析比較膿毒癥發(fā)生與未發(fā)生者外周血CD4+T、CD8+T、CD4/CD8、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白等,探討手術(shù)患者膿毒癥時(shí)的免疫功能。
10、
3.應(yīng)用析因分析法,了解HIV感染和膿毒癥發(fā)生對(duì)患者外周血CD4+T、CD8+T影響的主效應(yīng),及其交互效應(yīng)。
4.應(yīng)用單因素和多因素Logistic回歸,分析影響感染HIV的手術(shù)患者圍手術(shù)期膿毒癥發(fā)生的可能因素。
4.統(tǒng)計(jì)分析方法使用EPIDATA3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),雙錄入。SAS9.1軟件處理分析數(shù)據(jù),定量資料采用x±s表示,采用方差分析法比較組間差異,多組間比較采用SNK檢驗(yàn);定性資料用列聯(lián)
11、表卡方檢驗(yàn),率的多重比較用Bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。等級(jí)資料采用CMH卡方檢驗(yàn)。用Pearson相關(guān)分析變量間線(xiàn)性相關(guān)關(guān)系,兩因素兩水平分析采用析因分析,非條件二項(xiàng)Logistic回歸篩選影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
結(jié)果:
第一部分、298例手術(shù)病例研究結(jié)果:
1.2009—2010年,上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科共收治合并感染因素的手術(shù)病例共298例。HIV感染(144例)、HB
12、V感染(96例)、TB感染(58例)病例,膿毒癥發(fā)生率為43.62%,HIV感染病例手術(shù)后死亡率為3.47%;
2.HIV感染病例膿毒癥發(fā)生率高于HBV感染病例(x2=30.40,P<0.01),與TB感染病例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.07,P=0.79);
3.膿腫清除引流術(shù)的膿毒癥發(fā)生率最高(65.63%);膿毒癥發(fā)生率與手術(shù)前CD4+T細(xì)胞(r=-0.99,P<0.05)、手術(shù)前CD8+T細(xì)胞(r=-
13、0.99,P<0.05)、手術(shù)前CD4/CD8(R=-0.94,P<0.05)、手術(shù)后CD4+T細(xì)胞(r=-0.97,P=0.03)均呈線(xiàn)性負(fù)相關(guān)關(guān)系;
4.手術(shù)前CD4+T細(xì)胞與手術(shù)前CD8+T細(xì)胞(r=0.253,P=0.003)、手術(shù)前CD4/CD8(r=0.580,P<0.01)、手術(shù)前血紅蛋白(r=0.341,P<0.01)呈正相關(guān)關(guān)系,尤其當(dāng)手術(shù)前CD4+T細(xì)胞在200cell/ul以下時(shí),隨CD4+T細(xì)胞值減
14、少,CD4+T細(xì)胞與CD4/CD8相關(guān)性增強(qiáng);
5.HIV感染與膿毒癥發(fā)生均可使CD4+T和CD8+T細(xì)胞顯著降低,但兩因素交互作用不顯著;
6.單因素Logistic回歸分析顯示,年齡、HW感染、手術(shù)分類(lèi)、既往CD4+T最低值、術(shù)前CD4+T、術(shù)前CD4/CD8、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血小板、術(shù)后CD4+T、術(shù)后CD4/CD8對(duì)膿毒癥發(fā)生影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);
7.多因素
15、Logistic回歸分析顯示,HIV感染、手術(shù)分類(lèi)、手術(shù)前CD4+T細(xì)胞對(duì)膿毒癥發(fā)生影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HIV感染者膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未感染者的20.46倍(OR95%CI:3.91-107.12),骨科手術(shù)膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HIV感染者的骨科手術(shù)和骨結(jié)核病灶清除手術(shù),HBV感染者無(wú)骨科手術(shù))是脾切除術(shù)的21.58倍(OR95%CI:2.22-210.35),膿腫清除引流術(shù)膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是脾切除術(shù)的20.83倍(OR95%C
16、I:1.57-276.92)。
第二部分、144例HIV感染手術(shù)病例研究結(jié)果:
1.HIV感染病例中,以胃腸手術(shù)為主(31.94%),膿毒癥發(fā)生率以肝膽手術(shù)最高(81.82%),其次是腫塊切除活檢術(shù)(69.05%);
2.不同性別(x2=0.32,P=0.76)、年齡(x2=4.06,P=0.40)HIV感染病例膿毒癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,肝膽手術(shù)膿毒癥發(fā)生率與腫塊切除活檢術(shù)和骨科手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)
17、計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但高于胃腸道手術(shù)和泌尿生殖道手術(shù)(P<0.05);
3.HIV病毒載量取以十為底對(duì)數(shù)變換后,膿毒癥組病毒載量(2.19±0.97)與非膿毒癥組(1.6±0.04)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,尚不能認(rèn)為HIV病毒載量與膿毒癥發(fā)生有關(guān)系;
4.手術(shù)前HIV病毒載量與手術(shù)前CD4+T(r=-0.562,P<0.01)、手術(shù)前CD4/CD8呈線(xiàn)性負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.34,P=0.03);
18、 5.手術(shù)前CD4+T水平與膿毒癥發(fā)生率呈線(xiàn)性負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.99,P<0.05),與手術(shù)前CD8+T(r=0.253,P=0.003)、手術(shù)前CD4/CD8(r=0.580,P<0.01)、手術(shù)前血紅蛋白(r=0.341,P<0.01)呈線(xiàn)性正相關(guān)關(guān)系,與白細(xì)胞、血小板、白蛋白均無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05);
6.單因素Logistic回歸分析顯示,圍手術(shù)期影響HIV感染者膿毒癥發(fā)生的因素有手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)前CD4+
19、T、手術(shù)前CD8+T、手術(shù)前CD4/CD8、手術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)后CD4+T、手術(shù)后血紅蛋白和手術(shù)后血小板(P<0.05);
7.多因素Logistic回歸分析顯示,手術(shù)前CD4+T、手術(shù)后血紅蛋白和手術(shù)后血小板水平對(duì)圍手術(shù)期HIV感染者膿毒癥發(fā)生影響顯著(P<0.05)。CD4+T每降低一個(gè)等級(jí),膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.81倍(OR95%CI:1.56-5.05);手術(shù)后血紅蛋白每降低一個(gè)等級(jí),膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.54倍
20、(OR95%CI:1.18-5.47);手術(shù)后血小板每降低一個(gè)等級(jí),膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.97倍(OR95%CI:1.13-3.42)。
結(jié)論:
1.在本課題研究的合并HIV、HBV、TB感染的298例手術(shù)病例中,HIV感染膿毒癥發(fā)生率最高,HIV感染者圍手術(shù)期膿毒癥與國(guó)際有關(guān)報(bào)道相似,但是死亡率明顯低于國(guó)際有關(guān)報(bào)道(可能與本研究的HIV感染者比較集中,規(guī)范的圍手術(shù)期治療有關(guān));
2.圍手術(shù)期影
21、響HIV感染病例膿毒癥發(fā)生的主要因素有手術(shù)前CD4+T、手術(shù)后血紅蛋白和手術(shù)后血小板水平;
3.影響所有手術(shù)病例膿毒癥發(fā)生的主要因素有HIV感染、手術(shù)分類(lèi)、手術(shù)前CD4+T水平;
4.手術(shù)前HIV病毒載量與手術(shù)前CD4+T、手術(shù)前CD4/CD8呈線(xiàn)性負(fù)相關(guān)關(guān)系,但對(duì)膿毒癥發(fā)生影響不顯著;
5.手術(shù)前CD4+T與手術(shù)前CD8+T、手術(shù)前CD4/CD8、手術(shù)前血紅蛋白均呈線(xiàn)性正相關(guān)關(guān)系,與白細(xì)胞、血
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