序貫療法根除十二指腸球部潰瘍患者幽門螺桿菌感染的隨機臨床試驗.pdf

1、1.背景與目的：
　　 從1982年澳大利亞學者Warren和Marshall首先從人胃粘膜中培養(yǎng)出幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，以下簡稱Hp)，并認定Hp與胃十二指腸疾病的關系后，經(jīng)過近30年的多學科綜合研究，現(xiàn)在已明確Hp與多種臨床事件有密切關系。Hp感染與消化性潰瘍、胃癌、黏膜相關淋巴瘤等密切相關。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國人群的Hp感染高，我國21省52個地區(qū)自然人群Hp的感染率在34.53％～80.55

2、％，平均感染率為58.07％。
　　 根除Hp感染有重要臨床意義，臨床上常用的根除方法為標準的三聯(lián)療法，但由于新的耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，標準三聯(lián)療法的根除率遂年下降。2007年中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組組織的一次全國多中心的臨床研究顯示，Hp對甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林的耐藥率為75.6％，27.6％，2.7％，三聯(lián)療法的根治率為82.7％，而2008年一項質(zhì)量較高的小樣本隨機試驗顯示，三聯(lián)療法根除率為78％。在國外，標

3、準三聯(lián)療法的根除率在50～75％左右。故尋求一種新的Hp根除療法勢在必行。
　　 2001年最早由De Francesco與Zullo提出新的Hp根除療法，即前5天使用奧美拉唑20mg bid+阿莫西林1g bid、后5天為奧美拉唑20mg bid+克拉霉素500mg bid+替硝唑500mg bid，其根除率可達93.8％(ITT)，隨后命名為序貫療法。隨后其他國家相應多中心、隨機臨床試驗也證實了序貫療法可獲得比較高的根除率，

4、ITT分析根除率可達77.9～92％，故序貫療法根除Hp感染是一種有希望的新療法。
　　 我國在2007第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告，即廬山共識中有提及序貫療法根除Hp問題。隨后有不少關于序貫療法與傳統(tǒng)三聯(lián)療法的效果隨機對照試驗提示序貫療法的根除率為明顯優(yōu)于對照的傳統(tǒng)三聯(lián)療法組，兩組間的不良反應發(fā)生率均無明顯差異。但是，通過閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，這些臨床試驗都基本是在北方地區(qū)開展的。南方地區(qū)有自身的環(huán)境、人種、飲食習慣、Hp

5、毒力株及耐藥性之間與北方地區(qū)存在差異，這些差異可能對序貫療法療效產(chǎn)生影響。本研究擬對2009年7月～2009年12月間于我院診斷為十二指腸球部潰瘍且無并發(fā)癥、經(jīng)證實為Hp陽性患者進行前瞻性研究，探討序貫療法在根除Hp的臨床應用，重點討論其與傳統(tǒng)三聯(lián)療法在療效、安全性及成本-療效分析上的比較。
　　 研究目的：(1)觀察序貫療法對幽門螺桿菌根除效果及其安全性。(2)評價序貫療法與傳統(tǒng)三聯(lián)療法對Hp根除的療效。(3)計算藥物治療費用

6、，分析費用療效比(Cost-Effectiveness，C/E)。
　　 2.材料與方法：
　　 本研究方法為隨機、平等對照性臨床觀察，研究對象為2009年7月～2009年12月間因惡心、噯氣、納差、上腹痛為主訴到我科門診就診而經(jīng)胃鏡檢查診斷為十二指腸球部潰瘍且無并發(fā)癥、經(jīng)證實有Hp陽性患者。入組標準：(1)十二指腸球部潰瘍無并發(fā)癥者；(2)18～75歲，男女不限；(3)既往未接受Hp根治；(4)快速尿素酶試驗或C-14

7、尿素呼氣試驗陽性。排除標準為：(1)治療前兩周服用抗生素、鉍劑及PPI者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)存在其他影響本研究評價的嚴重疾病如：嚴重肝病、心臟病、腎病、惡性腫瘤及酒精中毒疾患；(4)對本研究藥物中任意一種過敏的患者；(5)近3個月內(nèi)參加其他藥物研究者；(6)病人不能正確表達自己主訴，如精神病患者。終止試驗標準：(1)病情惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥；(2)試驗期間出現(xiàn)嚴重副作用，以致無法耐受；(3)治療期間患者出現(xiàn)其它疾病干擾觀察；(4

8、)失訪；(5)治療期間妊娠。入組患者隨機分為序貫療法組及標準三聯(lián)組，療程均為10天。序貫療法組：前5天埃索美拉唑20mg Bid+阿莫西林1.0 Bid，后5天埃索美拉唑20mg Bid+克拉霉素0.5 Bid+甲硝唑0.4 Bid；對照組采用標準三聯(lián)療法：埃索美拉唑20mg Bid+阿莫西林1.0 Bid+克拉霉素0.5 Bid，療程10天。對每名患者進行詳細病史采集，對其一般情況、現(xiàn)病史、既往史、胃鏡檢查結果、治療過程、治療后復查等

9、進行詳細記錄。Hp感染診斷方法為：快速尿素酶試驗陽性，或13C、l4C呼氣試驗陽性[1]。入組患者鉗取胃粘膜作Hp培養(yǎng)及藥敏試驗。入組治療后，于治療后1周、停藥1月后對患者進行隨訪，詳細記錄癥狀的改善、服藥情況、不良反應等資料。數(shù)據(jù)用(-x)±SD表示。本試驗為優(yōu)效性設計，采用ITT對療效及不良事件進行分析，并作PP分析以供參考。統(tǒng)計分析軟件采用SPSS16.0進行計算，對于計數(shù)資料符合卡方檢驗的采用x2檢驗，不符合者采用精確概率法檢驗

10、；對于計量資料，符合參數(shù)檢驗的采用方差分析，不符合者采用秩和檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，P≤0.05被認為所檢驗的差別有統(tǒng)計學意義。
　　 3.結果：
　　 符合入組標準的共108例(序貫療法組49例，三聯(lián)療法組59例)，失訪12例(序貫療法組失訪7例，三聯(lián)療法組失訪5例)，有效病例96例，其中男性63例，女性33例，平均年齡36.95±13.18歲(18～71歲)，入組序貫療法組42例，平均年齡為35.38±12

11、.88歲，入組三聯(lián)療法組54例，平均年齡為38.17±13.41歲，方差分析表明兩組年齡無明顯差異(P=0.307)。臨床主訴多為上腹痛、腹脹、燒灼感、反酸、惡心嘔吐、噯氣等。ITT分析結果：序貫療法組根除率為71.4％(35/49)，三聯(lián)療法組根除率為72.9％(43/59)，經(jīng)卡方檢驗兩組間根除率無統(tǒng)計學差異(P=0.867)。PP分析結果：序貫療法組根除率為83.8％(31/37)，三聯(lián)療法組根除率為81.0％(47/58)，經(jīng)卡

12、方檢驗兩組間根除率無統(tǒng)計學差異(P=0.733)。不良反應為頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉及皮疹等，ITT分析不良反應發(fā)生率：序貫療法組為14.3％(7/49)，三聯(lián)療法組為18.6％(11/59)，經(jīng)卡方檢驗兩組間根除率無統(tǒng)計學差異(P=0.545)。藥物經(jīng)濟學分析顯示序貫療法的成本-效果比明顯優(yōu)于三聯(lián)療法。
　　 4.結論：
　　 序貫療法與標準三聯(lián)療法在根除幽門螺桿菌感染上療效及不良反應發(fā)生率基本相似，但從成本-效果分析上