胃十二指腸潰瘍

1、胃十二指腸潰瘍和胃癌的外科治療,3. 手術局限性： ⑴ 不是理想的病因療法 ⑵ 手術本身有一定的危險性 ⑶ 必須掌握好手術指征,第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療,內科治療可使多數(shù)病人治愈，需手術 病人降低62％2.外科治療：急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效以及惡性變。,一、 十二指腸潰瘍手術適應證,1. 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻,2. 內科治療無效：至少經

2、一療程嚴格內科治療，,效果不顯著或短期復發(fā)，影響工作與生活者；,3. 巨大潰瘍、球部嚴重變形、穿透性潰瘍；,4. 有穿孔及多次小出血病史，且潰瘍仍為活動者。,特殊類型,二、 胃潰瘍手術適應證（指征較球潰寬）,1. 正規(guī)內科治療4～6周未愈或愈后復發(fā)；,2. 有一次大出血及急性穿孔史者；,3. 不能排除或已證實有癌變；,4. 巨大潰瘍、穿透性潰瘍、高位潰瘍,5. 胃幽門管或胃十二指腸復合潰瘍,,特殊類型,手術治療方法,（一）胃大部切除術(

3、 gastrectomy）,1.切除范圍2.球潰與胃潰瘍區(qū)別3.四大優(yōu)點,明確以下三點:,胃腸重建方法：,Billroth Ⅰ式,Billroth Ⅱ式,,優(yōu)點：1.操作簡單2.符合生理3.并發(fā)癥少胃潰瘍常用,缺點：1.操作復雜2.不符合生理3.并發(fā)癥多球潰常用,Billroth Ⅱ吻合方式與操作要求：,結腸前,結腸后,1. 吻合口大小2. 與結腸位置關系3. 輸入襻長度4. 輸入襻與胃位置關系,（二）迷

4、走神經切斷術(vagotomy),1.僅適用于十二指腸潰瘍2.二大優(yōu)點：降酸80－90％，保留胃容積3.迷走神經解剖（有變異存在）,前支,后支,腹腔支,胃竇支,胃竇支,肝支,胃前支,胃后支,1．迷走神經干切斷術,并發(fā)癥：1. 膽汁分泌及胃腸功能紊亂 2. 幽門痙攣致胃排空障礙,適應癥：胃大部術后吻合口潰瘍大出血危重患者,2．選擇性迷走神經切斷術,并發(fā)癥：幽門痙攣致胃排空障礙,3．高選擇性迷走神經切斷術,缺點：有較

5、高復發(fā)率（10～20％）,原因：1.神經變異，2.神經再生，3.術者經驗,（三） 胃空腸吻合術,適應證：,1. 靜止性潰瘍,疤痕性幽門梗阻,胃酸低或年老體弱者,2.迷切輔助手術,3.穿孔修補有梗阻可能時,術后并發(fā)癥的防治,1.出血,正常情況：術后24h內，一般從胃管可引出 100~300ml暗紅或咖啡色胃液。異常情況：出血量大時，可以引起休克,㈠ 胃大部切除術后并發(fā)癥,量少時：癥狀不明顯量多時：

6、嘔血、便血 引流管有大量血性物 休克,處理：,癥狀,量少非手術治療：血管收縮劑量多或非手術治療無效手術,2．十二指腸殘端或吻合口瘺 leakage of anastomosis,,（1）癥狀：,1.右上腹突發(fā)劇痛，腹膜炎2.全身感染癥狀 3.切口紅腫，流出胃腸內容物,（2）十二指腸殘端瘺原因 1.潰瘍勉強分離 2.殘端游離不足 3.

7、縫合不佳 4.輸入襻梗阻 →預防：避免成角、翻入過多,(3)十二指腸殘端破裂處理要點：,手術：1－2天內破裂者，修補+引流 其他：僅用雙套管引流,,少量：引流＋禁食（有引流管時采用）,術后處理：① 胃腸減壓② 維持水、電解質、酸鹼、營養(yǎng)平衡③ 瘺口的局部處理：氧化鋅油膏④ 抗生素控制感染,3. 梗阻,處理： （1）吻合口梗阻 A.機械性：必要時手術。 B.胃排空障礙：原因：

8、胃張力低、輸出段腸麻痹、功能紊亂、 吻合口水腫、變態(tài)反應。多發(fā)于術后7~10d， 流質改半流時；切忌再手術。 （可以胃鏡檢查） （2）輸入段梗阻 A.急性完全性：手術治療。 B.慢性不全性：可暫不手術。 （3

9、）輸出段梗阻：手術治療。,進食流質后10~30分鐘，上腹不適、心慌、乏力、氣短、出汗、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉。,4. 早期傾倒綜合征（dumping syndrome）,原因：吻合口過大 A、大量食物過快進入空腸，腸膨脹牽拉系膜， 刺激腹腔神經叢。 B、腸管釋放5-羥色胺，腸蠕動加速。 C、大量高滲性食物進入腸腔，將大量細胞外 液吸入腸腔，血容量減少。,處理： A、平臥，減少活動。

10、 B、避免食用過甜、過咸、過濃飲食與乳制品。 C、少食多餐，食后平臥30分鐘。 D、用抗組織胺、抗痙攣、鎮(zhèn)靜劑及生長抑素。 E、上述方法無效，可手術。,,空腸間置術,晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）表現(xiàn)： 進食后2~4h，心血管舒張：心慌、無力、出汗、眩暈、 手顫及嗜睡。原因： 食物過快進入空腸，葡萄糖吸收過快，血糖驟然（一時 性）升高刺激胰腺分泌多量胰島素；而血糖下降后，胰 島素

11、仍在分泌，引起反應性低血糖。處理： 發(fā)生后稍進食（或糖類）即可緩解，少食多餐可防止其發(fā)生。,多發(fā)于術后6月~2年內。 表現(xiàn):典型三聯(lián)征： A、劍下持續(xù)疼痛（灼痛），食后加重，抗酸劑無效。 B、膽汁性嘔吐，吐后腹痛不減輕。 C、貧血或體重日減。 處理： A、輕者用H2受體拮抗劑、消膽胺。 B、藥物療效不佳，重者應行手術。,5.

12、 堿性返流性胃炎,(1)多發(fā)于后2年內。十二指腸行胃部分切除術后多 見，多發(fā)生于吻合空腸后壁。 原因：胃切除不足、曠置胃竇粘膜切除不完全、輸入襻 過長、胃潴留、內分泌紊亂、藥物(2)表現(xiàn)： A、原潰瘍病癥狀出現(xiàn)，程度加劇，節(jié)律性疼痛消失，常 發(fā)生在飯后、夜間尤重； B、藥物、食物不能緩解； C、易出血，可突發(fā)嘔血； D、并發(fā)穿孔率高，易形成內瘺。(3)藥物治

13、療無效，宜再手術（行迷走神經干切除斷術）。,6. 吻合口潰瘍,（1）營養(yǎng)障礙（2）貧血 A、缺鐵性貧血（低色素小細胞型）：可給予鐵劑治療。 B、巨幼紅細胞性貧血（高色素大細胞型）：內因子缺 乏，致維生素B12吸收障礙所致，用維生素B12及葉 酸制劑；多吃肝、肉類、家禽及新鮮蔬菜、水果。（3）骨病 5－10后發(fā)生，骨質疏松、骨質軟化或者混合型，維生 素D缺乏

14、有關，治療補充鈣和維生素D,7. 消化吸收功能和營養(yǎng)障礙,Acute perforation of Peptic Ulcer,第二節(jié) 潰瘍病急性穿孔,病因,誘因： 過勞、精神創(chuàng)傷、飲食不節(jié)、 洗胃、鋇餐檢查等,部位： 十二指腸球部前壁、 胃幽門竇前壁小彎側,病理,化學性腹膜炎,細菌性腹膜炎,,,胃腸 內容物,流入腹腔,8～12h,非手術治療適應癥及其方法:,1.禁食、胃腸減壓、制酸2.

15、抗感染3.水電、營養(yǎng)支持,治 療,手術適應證：,⑷ 非手術治療無效,⑴ 伴大出血、梗阻、惡變,⑵ 腹膜炎重,⑶ 全身中毒情況重,手術方法：,⑴ 單純穿孔修補術（最常采用）,⑵ 胃大部切除術,⑶ 修補加迷走神經切斷術（球潰）,Profuse Bleeding of Peptic Ulcer,,第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍大出血,表示侵犯血管，多為胃小彎側或十二指腸后壁,病因與病理,㈠ 非手術治療,1．一般處理,2．應用鎮(zhèn)靜、制酸、解

16、痙劑,3．止血藥,4．補充血容量,絕對臥床加強觀察可適當進食(流質為主),治 療,手術適應證,⑴ 出血量較多，短期內休克,⑵ 6～8h內輸血600～800ml未好轉,⑶ 近期內有出血，停止后又止血者,⑷ 胃小彎或球部后壁潰瘍,⑸ 年齡60歲以上伴動脈硬化癥；,⑹ 原來已有潰瘍手術指征或患有 其他嚴重疾病，難于耐受出血者,量大,難止,耐受差,手術方法,胃大部切除術,第四節(jié) 幽門梗阻,Pyloric Obstruction

17、,三者常同時并存并相互加重,原因,1．幽門痙攣：暫時性,2．炎性水腫：暫時性,3．疤痕、粘連：持久性,病理生理,不完全梗阻,完全梗阻,幽門痙攣水 腫,胃擴張胃內容物潴留,胃蠕動加強肌層增厚,嘔吐、內環(huán)境紊亂,,,2．體征,上腹膨隆,胃型、胃蠕動波,蠕動音、振水音,治療,疤痕性幽門梗阻－手術（胃大部或胃空腸吻合）術前必須糾正全身不良情況：貧血、低蛋白血癥、水、電解質平衡等,第五節(jié) 胃癌的外科治療,Surgical T

18、reatment for Gastric Cancer,1. 我國胃腸道腫瘤的第一位 2. 發(fā)病年齡以40~60歲多見，40歲以下約占5~20%； 近年30歲以下增多 3. 男多于女，約為2:1 4. 我國高發(fā)區(qū):西北部、華北、東北、東南沿海,一、發(fā)病情況,1、癌前狀態(tài)：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性 胃炎、胃切除后術后殘胃。 2、胃粘膜上皮異型性增生。 3、胃幽門螺旋桿菌（HP） 4、環(huán)境、飲食因素

19、 5、A型血發(fā)病高于其它血型 6、遺傳和基因,二、病因,1、早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論病灶 大小，有無淋巴結轉移均為早期胃癌。 小胃癌： 癌灶直徑0.6~1.0 cm 微小胃癌：癌灶直徑≤0.5 cm 形態(tài)上分三型：隆起型、淺表型、凹陷型。,三、病理,2、進展期胃癌（中晚期胃癌） 病變超過粘膜下層。Borrmann分型：① Borrmann

20、Ⅰ型：結節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀腫 塊，邊界清楚。② Borrmann Ⅱ型：潰瘍局限型，為邊界清楚并略隆 起的潰瘍。③ Borrmann Ⅲ型：潰瘍浸潤型，為邊緣不清楚的潰 瘍，癌組織向周圍浸潤。④ BorrmannⅣ型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌 漫性浸潤生長，累計全胃整個胃僵硬呈皮革狀，稱 皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉移早。,早期診斷應重視：,（1）對40歲以上，無胃病史而出現(xiàn)胃腸道癥

21、狀， 或有潰瘍病史，近期癥狀加重，規(guī)律改變。（2）對胃癌前期病變，胃潰瘍、胃息肉、萎縮性 胃炎，應定期復診。（3）多年前因胃十二指腸良性病變行胃部切除， 近期出現(xiàn)消化道癥狀。（4）對貧血、大便隱血陽性的人，應系統(tǒng)詳查。（5）綜合應用多種檢查。,3．胃脫落細胞檢查,4．其他 胃液分析，糞便隱血試驗,輔助檢查,1．X線鋇劑檢查（GI）,2．胃內窺鏡檢查,鋇餐、胃鏡、胃液細胞學檢查聯(lián)合，早期診

22、斷率可達98%,胃癌 胃潰瘍,病史,短、進行性,長、反復性,疼痛無規(guī)律治療無效,典型發(fā)作，治療有效,體征,消瘦、惡液質包塊轉移表現(xiàn),全身改變不大,化驗檢查,胃酸低或無,胃酸低,有癌細胞,大便陰血試驗（＋）,出血時(＋)治療后消失,胃癌 胃潰瘍,X線,胃壁僵硬、蠕動波不能通過,潰瘍>2.5cm,胃壁不僵硬蠕動波能通過,潰瘍<

23、;2.5cm,胃鏡,潰瘍不規(guī)則底部不平整組織易出血皺襞中斷,潰瘍規(guī)則底部平坦出血來自底部皺襞集中,胃癌 胃潰瘍,七、手術適應證,只要全身情況許可，均應手術治療,八、胃癌的分期,國內尚無統(tǒng)一分期方法，以PTMN分期為主,TNM分期,T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 局限于粘膜及粘膜下層T2 肌層與漿膜層之間T3 穿透漿膜層T4 侵及鄰近臟器 包括食管、十二指腸,T－癌

24、穿透腫瘤的深度,M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移,N－區(qū)域淋巴結,N0 無淋巴結轉移 N1 3cm以內的淋巴結受累N2 3cm以外的淋巴結受累,M－遠處轉移,國際抗癌聯(lián)盟TMN分期法（1988年）,補充：1．原位癌以Tis表示，TisN0M0也稱0期2．資料不足時可用TXNX及MX表示,1. Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期術 后化療2. Ⅲ期胃癌：爭取根治，或姑息切除， 術后輔以綜合治療3. Ⅳ期胃癌：全身情況許

25、可、無遠處 轉移，姑息切除或短路手術，術后 綜合治療,九、治療原則,徹底切除原發(fā)灶轉移淋巴結受浸潤的胃組織 （包括離腫瘤邊緣6～8cm的胃壁）,十、根治的概念 (Radical gastrectomy),姑息性手術 (Palliative gastrectomy)：原發(fā)灶無法切除，減輕梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥。,按淋巴結清除范圍，分四種根治術。D0（R0）未完全清掃第1站淋巴結。D1（R1）清除了全部第1站淋巴結

26、（N1全部清除）D2（R2）清掃到部第2站淋巴結（N2部清除）,D3（R3）清掃全部第3站淋巴結。我國，目前對早期胃癌行D1式，進展期胃癌行D2式,全身輔助化療區(qū)域性輔助化療,2.中醫(yī)中藥治療,十一、術后輔助治療,聯(lián)合方案 ELP (CF 5-FU VP-16)MFC（MMC、5-FU、AraC）FAM（5-FU、ADM 、MMC）,常用藥物5-FU（氟尿嘧啶）、MMC（絲裂霉素）、FT-207（喃氟啶）、UFT（優(yōu)福定