脊髓栓系綜合征對(duì)上尿路的影響及其機(jī)理.pdf

1、背景：脊髓栓系綜合征(Tetheredcordsyndrome，TCS)指由于先天或后天的原因如隱性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、椎管內(nèi)脂肪瘤、外傷等引起脊髓末端回縮不良，馬尾終絲被粘連、束縛及壓迫，使圓錐被牽引導(dǎo)致發(fā)育不良，產(chǎn)生下肢運(yùn)動(dòng)失常、排便及排尿功能障礙，由Yamada于1981年首次提出TCS的概念。TCS患者神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙發(fā)生率高達(dá)90％以上，嚴(yán)重者會(huì)引起腎功能衰竭，因此如何防止上尿路損害是治療的關(guān)鍵。近年，隨著影像學(xué)及尿

2、動(dòng)力學(xué)的發(fā)展，TCS越來越受到人們的重視。在國(guó)外，有學(xué)者依據(jù)影像學(xué)及尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果給TCS患者制訂個(gè)性化的治療及隨訪計(jì)劃，對(duì)脊髓脊膜膨出的小孩從出生時(shí)起即行積極的早期處理，包括清潔間歇導(dǎo)尿(cleanintermittentcatheterization,CIC)、抗毒蕈堿藥物等，能較好保護(hù)腎功能，但仍有許多患者的情況被低估。在國(guó)內(nèi)，因?qū)CS的認(rèn)識(shí)及重視不夠，許多患者失去了最佳處理時(shí)機(jī)，沒有得到較好的治療，嚴(yán)重的發(fā)展成終末期腎功能衰竭。

3、 目的：探討TCS對(duì)上尿路的影響及其機(jī)理。 方法：按照入選標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn)選擇40例確診為TCS的病人，記錄患者一般資料，并行尿液分析及中段尿培養(yǎng)、腎功能測(cè)定(血肌酐)、泌尿系B超、IVU、膀胱造影、腰骶MRI檢查，觀察是否有尿路感染、血肌酐升高、腎積水、膀胱壁增厚及膀胱輸尿管返流(vesicoureteralreflux，VUR)行自由尿流率、剩余尿量(Post-VoidingResidual,PVR)測(cè)定、膀胱壓力容積

4、測(cè)定(cystometrography,CMG)和壓力-流率測(cè)定(Pressure-FlowStudy,PFS)、靜態(tài)尿道壓力描記；分析VUR、尿路感染及上尿路損害三者之間的關(guān)系；分析膀胱感覺功能、容量、儲(chǔ)尿期最大逼肌壓(Maximumdetrusorpressor，Pdetmax)與上尿路損害的關(guān)系；分析逼尿肌收縮功能與上尿路損害的關(guān)系；分析膀胱壁增厚、低順應(yīng)性膀胱、逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)(Detrusor-SphincterDys

5、synergy,DSD)與上尿路損害的關(guān)系及上尿路危險(xiǎn)因素分析；尿動(dòng)力學(xué)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)(Urodynamicriskscore,URS)與上尿路損害的相關(guān)性研究。 結(jié)果：從1999年1月至2005年11月，在廣州醫(yī)學(xué)院附屬市一人民醫(yī)院與附屬市兒童醫(yī)院隨機(jī)選取40例確診為TCS的病人，年齡為22.63±20.19(1歲8個(gè)月-69歲)。30例患者行IVU檢查，10例(33.3％)見腎、輸尿管擴(kuò)張、積水，22例(73.3％)膀胱形態(tài)不正常

6、，有較多憩室及小梁形成。29例患者行泌尿系B超檢查，12例(41.4％)有雙腎積水、雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，12例(41.4％)有膀胱壁增厚(5-10mm)。21例患者行膀胱返流造影，1例因碘過敏行膀胱輸尿管返流ECT，發(fā)現(xiàn)返流17例(77.27％)27側(cè)。血肌酐升高(＞140umol/L)6例(15％)。尿液分析及中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)尿路感染17例(42.5％)。33例行自由尿流率檢查，最大尿流率(Qmax)降低24例(72.7％)，9例Qma

7、x正常；14例(42.4％)尿流曲線低平，呈間斷排尿狀，5例尿流曲線大致正常。35例行PVR測(cè)定，PVR232.4±261.8ml，PVR＞50ml26例(74.3％)，其中含尿潴留14例。33例行CMG測(cè)定，4例年齡少于4歲，不能測(cè)量FS，膀胱感覺敏感18例(54.5％)，遲鈍4例(12.1％)；膀胱容量降低20例(60.6％)；儲(chǔ)尿期最大逼尿肌壓(Maximumdetrusorpressor，Pdetmax)41.19±20.91c

8、mH2O；順應(yīng)性18.77±22.34ml/cmH2O，低順應(yīng)性膀胱(＜20ml/cmH2O)21例(63.63％)；逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力(Detrusorleakpointpressor，DLPP)32.44±17.0cmH2O，DLPP≥40cmH2O2例；儲(chǔ)尿期出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)(Detrusoroveractivity，DO)15例(45.5％)。33例行PFS測(cè)定，排尿期出現(xiàn)逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)(Detrusor-Sphinc

9、terDyssynergy,DSD)16例(48.5％)，逼尿肌無反射16例(48.48％)，逼尿肌反射減弱13例(39.4％)。16例行靜態(tài)尿道壓力描記，最大尿道閉合壓(Maximumurethralclosurepressure,MUCP)76.13±33.07cmH2O，功能尿道長(zhǎng)度32.3±17.6mm，MUCP＜20cmH2O有3例(18.8％)。VUR與無VUR在尿路感染上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.003)；尿路感染與無尿路感染

10、造成上尿路損害有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)，有尿路感染者易引起上尿路損害。膀胱本體感覺功能受損與膀胱感覺功能正常發(fā)生上尿路損害有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)；膀胱容量正?；蚪档蛢烧咭鹕夏蚵窊p害無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；儲(chǔ)尿期Pdetmax≥40cmH2O與Pdetmax＜40cmH2O兩者在上尿路損害上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。逼尿肌收縮力受損發(fā)生低順應(yīng)性膀胱占73.3％，明顯高于逼尿肌收縮力良好者，兩者有顯著性差異(P=0.030)

11、；逼尿肌收縮力受損發(fā)生上尿路損害明顯高于逼尿肌收縮力良好組(P=0.041)。膀胱壁增厚發(fā)生低順應(yīng)性膀胱與膀胱壁厚度正常發(fā)生低順應(yīng)性膀胱兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)；低順應(yīng)性膀胱與順應(yīng)性正常兩者引起VUR有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.01)。DSD組與無DSD組在VUR上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。尿動(dòng)力學(xué)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)(URS)與上尿路損害呈正相關(guān)，URS大于或等于3可作為判斷上尿路損害的尿動(dòng)力學(xué)參考指標(biāo)。 結(jié)論：1、低順