CD20陽性淋巴細胞在慢性移植物腎病組織浸潤的意義.pdf

1、研究背景:
　　 慢性移植物腎病(CAN)是移植物丟失的主要因為,有研究報道顯示腎移植術后1年常規(guī)活檢60-70％的移植物有CAN征象,隨著腎移植受者數(shù)量的日益增加和供體的短缺,器官移植研究的重心已經(jīng)從針對CAN治療而闡述其發(fā)生發(fā)展機制的臨床和基礎方面轉移到如何改善移植物的長期存活。
　　 CAN在臨床上表現(xiàn)為腎移植術后3月后,移植腎功能進行性減退,最終腎功能衰竭,病理上以腎小管萎縮、間質纖維化和腎小球硬化等為特點的非特

2、異性改變。而臨床上主要表現(xiàn)為進行性蛋白尿、高血壓和血肌酐持續(xù)緩慢升高。
　　 CAN的病因學包括免疫因素和非免疫因素,而且這些因素之間相互作用使得診斷和治療非常困難。由同種異體抗原導致的持續(xù)活動但緩慢進展的移植物損傷合并非特異非免疫因素使移植物損傷進一步惡化,也就是說免疫損傷也即是慢性排斥反應是發(fā)生CAN的基礎,基于這種共識,在本文中我們更注重CAN發(fā)生的免疫因素,但這并不是將導致CAN的各個因素分離,我們試在免疫因素的基礎上闡

3、述CAN發(fā)生的可能機制。
　　 近幾年來,移植腎抗體介導的體液排斥反應的重要性得到越來越多的認識,因為有四:首先,有關抗體檢測的技術得到很大的進步,應用以供者細胞為基礎的純化HLA抗體的有關技術使以前不能檢測到的低水平供者特異性抗體
　　 (DSA)得以檢測；其次,抗體介導的體液排斥反應在組織學的表現(xiàn)得到更多認識,管周毛細血管C4d沉積是移植。腎所特有的,是體液免疫的第一個免疫組化標志,是一個有臨床應用價值的免疫標志物,

4、Banff2005已經(jīng)把C4d在PTC沉積與腎小球基底膜增生分層和動脈內膜纖維性增厚一起作為慢性活動性抗體介導的排斥的病理論斷標準；第三,在移植前后應用血漿抗體清除技術使ABO血型不相容的腎移植取得了滿意的成果；最后,在傳統(tǒng)移植理論中,抗HLA抗體嚴重限制了受者的可移植性,新的移植免疫技術如避開致敏位點等使抗HLA抗體陽性受者的腎移植得以順利實施。這些移植雖然經(jīng)常成功,但增加了移植腎排斥反應的風險。目前有關體液免疫對移植物的影響的研究集

5、中在急性排斥反應,但在長期存活和CAN方面的影響研究較少。
　　 CAN的臨床決策首先建立在移植物活檢Banff分級上,然而,微小的或非特異性的細胞浸潤在Banff分級及其解釋中未闡明,其中B淋巴細胞浸潤就比較常見。CD20是B淋巴細胞的一個表面標志,在原B淋巴細胞開始表達,直至成熟的B淋巴細胞,分化到漿細胞后表達消失。B細胞在免疫應答過程中發(fā)揮多重作用,既可接受抗原刺激,活化、增殖為成熟漿細胞,分泌抗體介導體液性排斥反應；又可

6、作為抗原提呈細胞,攝取、加工并提呈抗原刺激T淋巴細胞活化參與細胞性排斥反應,如類風濕性關節(jié)炎患者關節(jié)腔內T細胞的活化是通過滑液周圍淋巴濾泡CD20陽性淋巴細胞來實現(xiàn)的。但CD20陽性B淋巴細胞在移植免疫中的作用機制研究較少。
　　 目前有關的研究主要集中在CD20陽性淋巴細胞在急性細胞性排斥中的作用,發(fā)現(xiàn)CD20陽性陽性淋巴細胞浸潤與耐激素型急性排斥反應和移植物的預后相關,抗CD20單克隆抗體在腎移植臨床也有應用,主要用于治療耐

7、激素型急性排斥反應。但在影響絕大多數(shù)移植物預后的CAN中CD20陽性淋巴細胞可能充當?shù)慕巧芯枯^少。
　　 研究目的:
　　 本研究結合C4d、循環(huán)抗體PRA等體液免疫指標,旨在探討CD20陽性淋巴細胞浸潤在移植物CAN中的可能作用及其對移植物預后的影響,這項研究將為臨床工作中針對加強B細胞的免疫抑制提供重要的依據(jù)和檢測指標。
　　 研究對象和方法:
　　 一.收集了本院44例腎移植術后2年內有指征行移植

8、腎穿刺活檢并已證實CAN的標本,同時記錄入選病例一般資料如性別、年齡、體重、供腎類型、配型、DGF、抗體誘導治療、基礎免疫抑制方案和穿刺前活檢時間、PRA、血清肌酐值。
　　 二.常規(guī)病理檢測,行CAN標本病理分級,同時采用免疫組化技術檢測CD20的表達和C4d的沉積,腎皮質和髓質非纖維化或非壞死的區(qū)域局灶或彌漫的、沿腎小管周圍毛細血管的、強的深褐色物質為C4d沉積；圍繞在鄰近腎小管25％以上毛細血管有C4d沉積判定為陽性；移植

9、腎間質彌漫的、強的、聚集性的染色判定為CD20的表達,每高倍視野大于或等于300個CD20陽性細胞為陽性(>300 cells/hpf)。
　　 三.PRA的檢測:取患者全血5ml,應用酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)測定群體反應性抗體(panel reaction antibody,PRA),用電腦軟件分析打印結果。
　　 四.根據(jù)病例隨訪,記錄入選病例血清肌酐值、移植物存活情況。
　　 五.統(tǒng)計學方法:統(tǒng)計學

10、處理采用SPSS130軟件包進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,率間比較采用X2檢驗,均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。統(tǒng)計學的顯著性水準定為0.05。
　　 結果:
　　 所有病例隨訪至少1年,隨訪終點為移植物失功行腎臟替代治療或病例死亡,無病例死亡,所有病例未出現(xiàn)失隨訪,隨訪期間未出現(xiàn)移植物失功受者。
　　 一、移植物CAN分級
　　 44例CAN病例中男性24例,女性2

11、0例,年齡范圍21～69歲,平均年齡38.5±7.6歲,體重范圍42～68kg,平均體重52.5±6.6kg,活檢時間距腎移植術后時間為5-24月,平均為15.3±4.9月,供腎類型尸腎35例,親屬活體供腎9例,HLA配型中,0錯配5例,1錯配8例,2錯配13例,3錯配13例,4錯配6例,基礎免疫抑制方案中,以環(huán)孢素為基礎的為14例,以普樂可復為基礎的為30例,其中普樂可復合用五酯膠囊的為16例,未合用的為14例,抗體誘導治療的為14例

12、,發(fā)生DGF的為7例。
　　 所有病例經(jīng)病理檢查,按照Banff05分級,Ⅰ級為19例(43.2％),Ⅱ級16例(36.4％),Ⅲ級9例(20.4％),在CAN的不同分級中,基礎免疫抑制方案環(huán)孢素組和普樂可復組所占比例無統(tǒng)計學差異,其中普樂可復組分為合用五酯膠囊組和未合用組,兩組占CAN不同分級中比例也沒有統(tǒng)計學差異。
　　 二、移植腎組織CD20的表達
　　 所有入選CAN標本中,檢測到CD20陽性淋巴細胞浸潤

13、13例(29.5％),CD20陰性為31例(70.5％),CD20陽性淋巴細胞在組織中表現(xiàn)為聚集性和分散性浸潤,CD20陽性組和陰性組在性別、年齡、體重、HLA配型、供體類型、基礎免疫抑制方案、抗體誘導治療和DGF發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學意義。所有CD20陽性組中其中CAN Ⅰ級5例(26.3％)Ⅱ級4例(25.0％),Ⅲ級4例(44.4％),CD20陽性表達與CAN分級差異無統(tǒng)計學意義,CD20陽性組病理表現(xiàn)CAN伴有AR者10例,僅

14、有CAN病例3例,伴有AR組與不伴有AR組兩組之間CD20陽性率有統(tǒng)計學差異。
　　 三、移植腎組織C4d的表達
　　 免疫組化染色示CAN病例中12例(27.3％)出現(xiàn)管周毛細血管內皮細胞(PTC)C4d的線性沉積。其中Ⅰ級為6例(31.6％),Ⅱ級4例(25.0％),Ⅲ級2例(22.2％),CAN不同分級中C4d的陽性率無統(tǒng)計學差異,PTC的C4d沉積與CD20陽性淋巴細胞浸潤的相關性分析顯示兩者關聯(lián)性小,無統(tǒng)計學意

15、義。
　　 四、移植腎組織CD20、C4d的表達與PRA和移植物功能的關系
　　 PRA陰性組和陽性組的CD20陽性率分別為21.6％和71.4％,兩者陽性率有統(tǒng)計學差異。移植腎穿刺前CD20陽性和陰性組平均肌酐水平分別為140.8±22.0μmol/L和183.5.4±25.5μmol/L,穿刺后1年肌酐水平分別為165.6±37.6μmol/L和242.2±59.1μmol/L,穿刺前和穿刺后1年CD20陽性組和陰性

16、組的肌酐水平均有統(tǒng)計學差異,移植腎穿刺前C4d陽性和陰性組平均肌酐水平分別為186.1±55.1μmol/L和193.9±2.7μmol/L,穿刺后1年肌酐水平分別為154.7±29.3μmol/L和149.9±a:33.6μmol/L,穿刺前和穿刺后1年CD20陽性組和陰性組的肌酐水平均無統(tǒng)計學差異。
　　 結論
　　 一.以普樂可復為基礎的免疫抑制方案和以環(huán)孢素為基礎免疫抑制方案的CAN分級無統(tǒng)計學差異,普樂可復組中

17、CAN分級與是否合用五酯膠囊無相關,五酯膠囊提高的濃度具有有效性。
　　 二.CAN一個重要的危險因素可能是不斷進展的慢性體液免疫反應(CHR)。
　　 三.正常的腎組織中CD20陽性淋巴細胞是不表達的,在排斥反應和CAN病例標本中是高表達的,尤其是在伴有急性排斥反應,出現(xiàn)聚集性浸潤,移植物CD20陽性淋巴細胞浸潤與CAN分級不存在相關性,與C4d在PTC的沉積也沒有相關性,但與受者循環(huán)抗體PRA存在相關性,CD20陽性