CD20陽性淋巴細(xì)胞在慢性移植物腎病組織浸潤的意義.pdf

1、研究背景:
　　 慢性移植物腎病(CAN)是移植物丟失的主要因?yàn)?有研究報道顯示腎移植術(shù)后1年常規(guī)活檢60-70％的移植物有CAN征象,隨著腎移植受者數(shù)量的日益增加和供體的短缺,器官移植研究的重心已經(jīng)從針對CAN治療而闡述其發(fā)生發(fā)展機(jī)制的臨床和基礎(chǔ)方面轉(zhuǎn)移到如何改善移植物的長期存活。
　　 CAN在臨床上表現(xiàn)為腎移植術(shù)后3月后,移植腎功能進(jìn)行性減退,最終腎功能衰竭,病理上以腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎小球硬化等為特點(diǎn)的非特

2、異性改變。而臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性蛋白尿、高血壓和血肌酐持續(xù)緩慢升高。
　　 CAN的病因?qū)W包括免疫因素和非免疫因素,而且這些因素之間相互作用使得診斷和治療非常困難。由同種異體抗原導(dǎo)致的持續(xù)活動但緩慢進(jìn)展的移植物損傷合并非特異非免疫因素使移植物損傷進(jìn)一步惡化,也就是說免疫損傷也即是慢性排斥反應(yīng)是發(fā)生CAN的基礎(chǔ),基于這種共識,在本文中我們更注重CAN發(fā)生的免疫因素,但這并不是將導(dǎo)致CAN的各個因素分離,我們試在免疫因素的基礎(chǔ)上闡

3、述CAN發(fā)生的可能機(jī)制。
　　 近幾年來,移植腎抗體介導(dǎo)的體液排斥反應(yīng)的重要性得到越來越多的認(rèn)識,因?yàn)橛兴?首先,有關(guān)抗體檢測的技術(shù)得到很大的進(jìn)步,應(yīng)用以供者細(xì)胞為基礎(chǔ)的純化HLA抗體的有關(guān)技術(shù)使以前不能檢測到的低水平供者特異性抗體
　　 (DSA)得以檢測；其次,抗體介導(dǎo)的體液排斥反應(yīng)在組織學(xué)的表現(xiàn)得到更多認(rèn)識,管周毛細(xì)血管C4d沉積是移植。腎所特有的,是體液免疫的第一個免疫組化標(biāo)志,是一個有臨床應(yīng)用價值的免疫標(biāo)志物,

4、Banff2005已經(jīng)把C4d在PTC沉積與腎小球基底膜增生分層和動脈內(nèi)膜纖維性增厚一起作為慢性活動性抗體介導(dǎo)的排斥的病理論斷標(biāo)準(zhǔn)；第三,在移植前后應(yīng)用血漿抗體清除技術(shù)使ABO血型不相容的腎移植取得了滿意的成果；最后,在傳統(tǒng)移植理論中,抗HLA抗體嚴(yán)重限制了受者的可移植性,新的移植免疫技術(shù)如避開致敏位點(diǎn)等使抗HLA抗體陽性受者的腎移植得以順利實(shí)施。這些移植雖然經(jīng)常成功,但增加了移植腎排斥反應(yīng)的風(fēng)險。目前有關(guān)體液免疫對移植物的影響的研究集

5、中在急性排斥反應(yīng),但在長期存活和CAN方面的影響研究較少。
　　 CAN的臨床決策首先建立在移植物活檢Banff分級上,然而,微小的或非特異性的細(xì)胞浸潤在Banff分級及其解釋中未闡明,其中B淋巴細(xì)胞浸潤就比較常見。CD20是B淋巴細(xì)胞的一個表面標(biāo)志,在原B淋巴細(xì)胞開始表達(dá),直至成熟的B淋巴細(xì)胞,分化到漿細(xì)胞后表達(dá)消失。B細(xì)胞在免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮多重作用,既可接受抗原刺激,活化、增殖為成熟漿細(xì)胞,分泌抗體介導(dǎo)體液性排斥反應(yīng)；又可

6、作為抗原提呈細(xì)胞,攝取、加工并提呈抗原刺激T淋巴細(xì)胞活化參與細(xì)胞性排斥反應(yīng),如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)T細(xì)胞的活化是通過滑液周圍淋巴濾泡CD20陽性淋巴細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)的。但CD20陽性B淋巴細(xì)胞在移植免疫中的作用機(jī)制研究較少。
　　 目前有關(guān)的研究主要集中在CD20陽性淋巴細(xì)胞在急性細(xì)胞性排斥中的作用,發(fā)現(xiàn)CD20陽性陽性淋巴細(xì)胞浸潤與耐激素型急性排斥反應(yīng)和移植物的預(yù)后相關(guān),抗CD20單克隆抗體在腎移植臨床也有應(yīng)用,主要用于治療耐

7、激素型急性排斥反應(yīng)。但在影響絕大多數(shù)移植物預(yù)后的CAN中CD20陽性淋巴細(xì)胞可能充當(dāng)?shù)慕巧芯枯^少。
　　 研究目的:
　　 本研究結(jié)合C4d、循環(huán)抗體PRA等體液免疫指標(biāo),旨在探討CD20陽性淋巴細(xì)胞浸潤在移植物CAN中的可能作用及其對移植物預(yù)后的影響,這項研究將為臨床工作中針對加強(qiáng)B細(xì)胞的免疫抑制提供重要的依據(jù)和檢測指標(biāo)。
　　 研究對象和方法:
　　 一.收集了本院44例腎移植術(shù)后2年內(nèi)有指征行移植

8、腎穿刺活檢并已證實(shí)CAN的標(biāo)本,同時記錄入選病例一般資料如性別、年齡、體重、供腎類型、配型、DGF、抗體誘導(dǎo)治療、基礎(chǔ)免疫抑制方案和穿刺前活檢時間、PRA、血清肌酐值。
　　 二.常規(guī)病理檢測,行CAN標(biāo)本病理分級,同時采用免疫組化技術(shù)檢測CD20的表達(dá)和C4d的沉積,腎皮質(zhì)和髓質(zhì)非纖維化或非壞死的區(qū)域局灶或彌漫的、沿腎小管周圍毛細(xì)血管的、強(qiáng)的深褐色物質(zhì)為C4d沉積；圍繞在鄰近腎小管25％以上毛細(xì)血管有C4d沉積判定為陽性；移植

9、腎間質(zhì)彌漫的、強(qiáng)的、聚集性的染色判定為CD20的表達(dá),每高倍視野大于或等于300個CD20陽性細(xì)胞為陽性(>300 cells/hpf)。
　　 三.PRA的檢測:取患者全血5ml,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)測定群體反應(yīng)性抗體(panel reaction antibody,PRA),用電腦軟件分析打印結(jié)果。
　　 四.根據(jù)病例隨訪,記錄入選病例血清肌酐值、移植物存活情況。
　　 五.統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計學(xué)

10、處理采用SPSS130軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,率間比較采用X2檢驗(yàn),均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計學(xué)的顯著性水準(zhǔn)定為0.05。
　　 結(jié)果:
　　 所有病例隨訪至少1年,隨訪終點(diǎn)為移植物失功行腎臟替代治療或病例死亡,無病例死亡,所有病例未出現(xiàn)失隨訪,隨訪期間未出現(xiàn)移植物失功受者。
　　 一、移植物CAN分級
　　 44例CAN病例中男性24例,女性2

11、0例,年齡范圍21～69歲,平均年齡38.5±7.6歲,體重范圍42～68kg,平均體重52.5±6.6kg,活檢時間距腎移植術(shù)后時間為5-24月,平均為15.3±4.9月,供腎類型尸腎35例,親屬活體供腎9例,HLA配型中,0錯配5例,1錯配8例,2錯配13例,3錯配13例,4錯配6例,基礎(chǔ)免疫抑制方案中,以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的為14例,以普樂可復(fù)為基礎(chǔ)的為30例,其中普樂可復(fù)合用五酯膠囊的為16例,未合用的為14例,抗體誘導(dǎo)治療的為14例

12、,發(fā)生DGF的為7例。
　　 所有病例經(jīng)病理檢查,按照Banff05分級,Ⅰ級為19例(43.2％),Ⅱ級16例(36.4％),Ⅲ級9例(20.4％),在CAN的不同分級中,基礎(chǔ)免疫抑制方案環(huán)孢素組和普樂可復(fù)組所占比例無統(tǒng)計學(xué)差異,其中普樂可復(fù)組分為合用五酯膠囊組和未合用組,兩組占CAN不同分級中比例也沒有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 二、移植腎組織CD20的表達(dá)
　　 所有入選CAN標(biāo)本中,檢測到CD20陽性淋巴細(xì)胞浸潤

13、13例(29.5％),CD20陰性為31例(70.5％),CD20陽性淋巴細(xì)胞在組織中表現(xiàn)為聚集性和分散性浸潤,CD20陽性組和陰性組在性別、年齡、體重、HLA配型、供體類型、基礎(chǔ)免疫抑制方案、抗體誘導(dǎo)治療和DGF發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有CD20陽性組中其中CAN Ⅰ級5例(26.3％)Ⅱ級4例(25.0％),Ⅲ級4例(44.4％),CD20陽性表達(dá)與CAN分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義,CD20陽性組病理表現(xiàn)CAN伴有AR者10例,僅

14、有CAN病例3例,伴有AR組與不伴有AR組兩組之間CD20陽性率有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 三、移植腎組織C4d的表達(dá)
　　 免疫組化染色示CAN病例中12例(27.3％)出現(xiàn)管周毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(PTC)C4d的線性沉積。其中Ⅰ級為6例(31.6％),Ⅱ級4例(25.0％),Ⅲ級2例(22.2％),CAN不同分級中C4d的陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異,PTC的C4d沉積與CD20陽性淋巴細(xì)胞浸潤的相關(guān)性分析顯示兩者關(guān)聯(lián)性小,無統(tǒng)計學(xué)意

15、義。
　　 四、移植腎組織CD20、C4d的表達(dá)與PRA和移植物功能的關(guān)系
　　 PRA陰性組和陽性組的CD20陽性率分別為21.6％和71.4％,兩者陽性率有統(tǒng)計學(xué)差異。移植腎穿刺前CD20陽性和陰性組平均肌酐水平分別為140.8±22.0μmol/L和183.5.4±25.5μmol/L,穿刺后1年肌酐水平分別為165.6±37.6μmol/L和242.2±59.1μmol/L,穿刺前和穿刺后1年CD20陽性組和陰性

16、組的肌酐水平均有統(tǒng)計學(xué)差異,移植腎穿刺前C4d陽性和陰性組平均肌酐水平分別為186.1±55.1μmol/L和193.9±2.7μmol/L,穿刺后1年肌酐水平分別為154.7±29.3μmol/L和149.9±a:33.6μmol/L,穿刺前和穿刺后1年CD20陽性組和陰性組的肌酐水平均無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 結(jié)論
　　 一.以普樂可復(fù)為基礎(chǔ)的免疫抑制方案和以環(huán)孢素為基礎(chǔ)免疫抑制方案的CAN分級無統(tǒng)計學(xué)差異,普樂可復(fù)組中

17、CAN分級與是否合用五酯膠囊無相關(guān),五酯膠囊提高的濃度具有有效性。
　　 二.CAN一個重要的危險因素可能是不斷進(jìn)展的慢性體液免疫反應(yīng)(CHR)。
　　 三.正常的腎組織中CD20陽性淋巴細(xì)胞是不表達(dá)的,在排斥反應(yīng)和CAN病例標(biāo)本中是高表達(dá)的,尤其是在伴有急性排斥反應(yīng),出現(xiàn)聚集性浸潤,移植物CD20陽性淋巴細(xì)胞浸潤與CAN分級不存在相關(guān)性,與C4d在PTC的沉積也沒有相關(guān)性,但與受者循環(huán)抗體PRA存在相關(guān)性,CD20陽性