自然殺傷淋巴細(xì)胞及自然殺傷T淋巴細(xì)胞在腎移植患者免疫狀態(tài)中的作用.pdf

1、20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最輝煌的成就之一，就是器官移植成為臟器終末期疾病的治療手段。移植的飛速發(fā)展，使移植免疫成為熱點(diǎn)的研究領(lǐng)域。移植術(shù)后如何調(diào)整免疫抑制藥物的方案及劑量從而使患者免疫狀態(tài)的天平在排斥及感染之間達(dá)到平衡，如何減少或避免免疫抑制藥物特別是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的腎毒性作用是困擾每個(gè)腎移植臨床醫(yī)師的問題。目前對移植免疫學(xué)機(jī)制研究集中于體液免疫和細(xì)胞免疫，隨著對移植免疫機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐漸加深，各種監(jiān)測移植免疫狀態(tài)的策略被應(yīng)用于試驗(yàn)及臨床。但對細(xì)

2、胞及體液免疫的監(jiān)測及認(rèn)識(shí)顯然僅僅還在起跑線上，現(xiàn)在臨床上沒有一種檢測腎移植受者免疫狀態(tài)的方法得到大家的普遍接受。
　　 目前常用的指標(biāo)有：監(jiān)測血清肌酐及尿素氮，應(yīng)用移植腎彩色多普勒了解移植腎血流及腎動(dòng)脈阻力指數(shù)，應(yīng)用移植腎穿刺行組織病理活檢，CSA與FK506血藥濃度的檢測，應(yīng)用CT了解移植腎及腎竇形態(tài)，應(yīng)用動(dòng)態(tài)磁共振技術(shù)了解皮髓質(zhì)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(STC)峰值等。隨著移植基礎(chǔ)及臨床研究的發(fā)展，越來越多的免疫內(nèi)容受到大家的關(guān)

3、注，T淋巴細(xì)胞最早進(jìn)入研究者的視野，CD4/CD8已經(jīng)成為判斷移植患者細(xì)胞免疫功能的代表，HLAⅠ類、Ⅱ類抗體和MICA抗體的監(jiān)測，與移植腎體液排斥反應(yīng)密切相關(guān)的C4d，外周血CD15s抗原，IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ、TNF-α等多種細(xì)胞因子，尿蛋白基因組學(xué)等；處于實(shí)驗(yàn)探索階段的還有對Treg、調(diào)節(jié)性樹突細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的研究。雖然這方面的研究取得一些進(jìn)展，但仍沒有一種能夠用于臨床的非常可靠標(biāo)志移植受者免疫

4、狀態(tài)的方法。臨床及研究中仍以移植受者的癥狀體征及多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，希望能準(zhǔn)確地判斷受者的免疫不足和免疫過度狀態(tài)，合理地應(yīng)用免疫抑制藥物。
　　 第一部分探索的是腎移植巨細(xì)胞病毒感染后將他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素時(shí)的NK及NKT細(xì)胞表達(dá)。
　　 目的：以普樂可復(fù)為基礎(chǔ)免疫抑制治療組急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于以環(huán)孢素為基礎(chǔ)免疫抑制治療組，而且副作用少。因此普樂可復(fù)治療方案在越來越多的移植中心得到廣泛應(yīng)用。隨著腎移植數(shù)量的增多，

5、移植并發(fā)感染的患者也越來越多，其中以巨細(xì)胞病毒(CMV)感染最為常見。以普樂可復(fù)為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫治療方案中，腎移植患者中出現(xiàn)活動(dòng)性或潛伏性CMV病毒感染后，常常減量或停用普樂可復(fù)，僅給予小劑量激素，有可能發(fā)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植腎功能喪失。本文評價(jià)了在CMV感染的情況下將普樂可復(fù)轉(zhuǎn)換為以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫抑制方案的安全性和免疫狀態(tài)。
　　 方法：通過對巨細(xì)胞病毒感染的腎移植受者隨機(jī)分組，予以不同的免疫抑制方案：環(huán)孢素轉(zhuǎn)換組和普樂可

6、復(fù)減量組，進(jìn)行臨床觀察，腎移植術(shù)后3月以上應(yīng)用普樂可復(fù)(0.1～0.15mg/kg/d)+驍悉(750mg q12h)、+類固醇激素(5mg/d)為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫治療方案的患者中，活動(dòng)性及潛伏性CMV感染患者共54例，按1:1隨機(jī)分為2組，除抗病毒及支持對癥治療外，免疫抑制方案的調(diào)整如下：A組接受以下治療方案：環(huán)孢素A(3～5mg/kg/d)+驍悉(0～250mgq12h)+口服或靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍；B組接受以下治療方案：普樂可復(fù)(0.05

7、mg/kg/d+驍悉(0～250mg q12h)+口服或靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍。C組為正常的腎移植患者對照組，A組患者治療方案都采用快速轉(zhuǎn)換法，立即撤除普樂可復(fù)改用環(huán)孢素，在服用環(huán)孢素5～7天后監(jiān)測CsA濃度，目標(biāo)濃度為100～150ng/L，如果患者在上述兩種免疫方案治療的情況下持續(xù)發(fā)熱大于38攝氏度超過3天，或感染臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查加重，則停用上述免疫抑制藥物。主要觀察的指標(biāo)：在開始用藥后的2、4、8周，對所有患者進(jìn)行評價(jià)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測人腎存

8、活率、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測外周血CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+NK、CD3+CD16+CD56+NKT細(xì)胞的表達(dá)，應(yīng)用PCR方法檢測巨細(xì)胞病毒DNA定量。
　　 結(jié)果：兩組患者的人腎存活率無顯著差異，F(xiàn)K506+MMF+Pred組和CSA+MMF+Pred組在治療1～8周血藥濃度分別維持在(3.1±1.2)μg/L及124±42μg/L，CsA+MMF+Pred組平均血清肌

9、酐恢復(fù)較早，且在第2周和第4周較他克莫司組顯著降低。到8周時(shí)內(nèi)生肌酐清除率及在兩組之間無顯著差異。CD4+/CD8+和CD3-CD16+CD56+在FK506組第2周時(shí)開始出現(xiàn)上升，這提示了應(yīng)用劑量減半的環(huán)孢素時(shí)，患者免疫抑制狀態(tài)恢復(fù)較快，CD3+CD16+CD56+細(xì)胞在各時(shí)間點(diǎn)及各組中也存在顯著差異。CsA組的巨細(xì)胞病毒定量在2周時(shí)顯著低于FK506組，到第8周時(shí)兩組巨細(xì)胞病毒定量均降低到103以下。
　　 結(jié)論：腎移植患者

10、CMV感染后除應(yīng)用抗病毒及支持對癥等治療外，應(yīng)用普樂可復(fù)減量及環(huán)孢素轉(zhuǎn)換方案都有良好的患者和移植物存活率。使用普樂可復(fù)的腎移植受者在出現(xiàn)CMV感染時(shí)，轉(zhuǎn)換成CsA和霉酚酸酯免疫抑制方案后，患者細(xì)胞免疫功能及腎功能恢復(fù)早，巨細(xì)胞病毒顯著降低，從而降低住院時(shí)間及節(jié)約住院費(fèi)用，小劑量環(huán)孢素A可能起著抑制巨細(xì)胞病毒的作用。CD3-CD16+CD56+NK細(xì)胞CD3+CD16+CD56+NKT細(xì)胞在移植腎的免疫中起著重要作用，其表達(dá)水平可預(yù)示術(shù)后

11、感染程度的高低危狀態(tài)及調(diào)整免疫抑制藥物后的免疫狀態(tài)據(jù)此調(diào)整免疫抑制方案，從而在防治腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒感染的同時(shí)，評估CMV病毒并發(fā)排斥反應(yīng)的可能性，為臨床上CMV感染后免疫抑制劑的調(diào)整打下基礎(chǔ)。
　　 第二部分探索的是CD3+CD16+CD56+自然殺傷T(NKT)細(xì)胞在外周血中的表達(dá)與移植腎排斥的關(guān)系，以及不同的血藥濃度下NKT細(xì)胞的水平。
　　 目的：目前對NKT細(xì)胞在腎移植中的作用及機(jī)制研究尚少。這項(xiàng)研究的目的就

12、是探討外周血NKT細(xì)胞的表達(dá)能否作為反映患者免疫狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)，根據(jù)其表達(dá)水平并結(jié)合臨床來作為免疫抑制藥物的調(diào)整的指南針。
　　 方法：將92例腎移植受者根據(jù)血藥濃度水平及有無排斥反應(yīng)分為3組：正常血藥濃度的無排斥組(A)、低血藥濃度的無排斥組(B)、排斥組(C)，10例正常人群作為對照組(D)，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測各組外周血CD3+細(xì)胞、CD3+CD4+細(xì)胞、CD3+CD8+細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞(CD3-CD16+CD56

13、+)和NKT細(xì)胞(CD3+CD16+CD56+)及群體反應(yīng)性抗體(PRA)的水平。
　　 結(jié)果：正常血藥濃度的無排斥組(A)、低血藥濃度的無排斥組(B)、排斥組(C)及對照組CD3+CD16+CD56+NKT細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)分別是(4.29±2.57)％、(4.31±2.08)％、(1.23±1.06)％、(3.98±2.26)％；A組、B組與D組比較，NKT細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、NK細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+無顯著異常改變，PRA陽性比

14、率無顯著升高：C組NKT細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)與正常對照組相比顯著降低(P<0.01)，NK細(xì)胞、CD4+/CD8+均顯著高于正常對照組(P<0.05)，PRA陽性比率顯著升高。
　　 結(jié)論：腎移植受者外周血CD3+CD16+CD56+NKT細(xì)胞的表達(dá)反應(yīng)了移植腎的免疫狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)排斥反應(yīng)時(shí)NKT細(xì)胞低表達(dá)；在無排斥反應(yīng)時(shí)NKT細(xì)胞的表達(dá)穩(wěn)定，而且不受低血藥濃度的影響。CD3+CD16+CD56+NKT細(xì)胞在移植腎的免疫抑制中起著重要作用

15、，根據(jù)NKT細(xì)胞的表達(dá)水平可調(diào)整免疫抑制方案，從而防治腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生，減輕鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的長期腎毒性。
　　 對NK及NKT細(xì)胞在。腎移植中的作用及機(jī)制研究尚少，課題設(shè)計(jì)從一定程度上為研究這一類細(xì)胞在移植免疫中的作用打開了一個(gè)新的窗口，同時(shí)也為臨床上預(yù)測病人的免疫狀態(tài)提供了一個(gè)新的思考方式。當(dāng)移植受者測得的NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞水平、T淋巴細(xì)胞亞群測定顯示高免疫狀態(tài)時(shí)，提示可能有排斥的高危險(xiǎn)性存在；當(dāng)移植受者測得的NK

16、細(xì)胞活性或聯(lián)合T淋巴細(xì)胞亞群測定顯示低免疫狀態(tài)時(shí)，提示可能有感染的高危險(xiǎn)性存在，應(yīng)予及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的種類和劑量，并應(yīng)嚴(yán)密隨訪、監(jiān)視。由于人體外周血淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞比例個(gè)體差異較大，系統(tǒng)地觀察每個(gè)受者外周血CD亞群的變化規(guī)律。對腎移植受者術(shù)后感染的預(yù)防、診斷和治療必將有很大幫助。目前的研究成果初步顯示出NK及NKT細(xì)胞的檢測應(yīng)用于預(yù)防和監(jiān)測移植排斥和感染及調(diào)整免疫方案中的重要作用。從一定程度上為研究這一類細(xì)胞在移植免