多維項(xiàng)目反應(yīng)理論框架下功能性消化不良中醫(yī)辨證量表研究.pdf

1、[目的]
　　通過運(yùn)用多維項(xiàng)目反應(yīng)理論(Multidimensional Item Response Theory，MIRT)從癥狀條目中抽取能反映出證候本質(zhì)的潛在特性，探討不同癥狀對證候診斷的貢獻(xiàn)度;并通過對各證候與其相應(yīng)癥狀條目間的交叉關(guān)系分析，實(shí)現(xiàn)把量表維度結(jié)構(gòu)與中醫(yī)證候模型相結(jié)合，探討各證型之間的相互關(guān)聯(lián)性;制定一個(gè)能應(yīng)用于功能性消化不良(Functional Dyspepsia，F(xiàn)D)臨床辨證的量表，同時(shí)從數(shù)學(xué)角度構(gòu)建中

2、醫(yī)量化辨證研究的方法。
　　[方法]
　　采用橫斷面抽樣研究方法，運(yùn)用“中醫(yī)功能性胃腸病初量表”收集所需樣本病例;在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，通過多輪專家咨詢與專家論證等方式提取功能性消化不良的核心癥狀、證候要素及其組合規(guī)律，以單證為綱，設(shè)定FD中醫(yī)證候模型;運(yùn)用多維項(xiàng)目反應(yīng)理論結(jié)合結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Modeling，SEM)分析不同癥狀對各證候的貢獻(xiàn)度，并依據(jù)不同的貢獻(xiàn)度計(jì)算出各證候下的相應(yīng)癥狀條

3、目的權(quán)重值;條目賦權(quán)后，對所納入的樣本病例進(jìn)行重新計(jì)分，再以專家辨證結(jié)果作為狀態(tài)變量，以所得各證型新分值作為檢驗(yàn)變量，利用受試者工作特征(Receiver OperatingCharacteristic curve，ROC)曲線方法，確定各證候的診斷閾值;最終建立功能性消化不良的量化辨證規(guī)范。
　　[結(jié)果]
　　本次研究將功能性消化不良的中醫(yī)證候細(xì)化為脾胃氣虛證、肝郁證、氣滯證、痰濕中阻證、寒證、脾胃陽虛證、熱證、胃陰不足證

4、等8個(gè)基本證型。由于所收集到的樣本病例數(shù)不足，剔除不滿足最小樣本量的證型，最終只有脾胃氣虛證、肝郁證、氣滯證、痰濕中阻證、熱證等5個(gè)證型進(jìn)入分析。
　　1.樣本資料構(gòu)成:共納入符合病例507例，其中男性193例(占38.07％)，女性314例(占61.93％)，女性所占比例約為男性1.5倍;年齡分布主要是青年（年齡≤35歲）216例、約占42.60％和中年（年齡36～55歲）247例、約占48.72％。這與FD臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

5、基本吻合，即FD發(fā)病率女性略多于男性，且好發(fā)于中青年。病程統(tǒng)計(jì)結(jié)果:新起（≤1年）病例占28.80％，日久病例占71.20％;符合FD病程纏綿、易反復(fù)發(fā)作的特性。本研究共設(shè)定7個(gè)證型，所收集到樣本以脾胃氣虛、脾胃濕熱、肝胃不和居多，約占總數(shù)四分之三。
　　2.頻數(shù)分析結(jié)果:本研究所采用的中醫(yī)證候調(diào)查表是針對功能性胃腸病設(shè)計(jì)，其涵蓋了多種疾病;而本次研究對象僅對FD，故為了避免模型過于復(fù)雜，保證有效性與可靠性，宜先對量表?xiàng)l目進(jìn)行頻數(shù)

6、分析，并結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行條目初篩選。該調(diào)查表含有四診條目共計(jì)104條，其中癥狀條目66條、舌象27條目、脈象11條;條目篩選結(jié)果共剔除條目49條，保留條目55條。脾胃氣虛證剔除條目自汗、吐痰涎、脈緩;熱證剔除條目口干引飲、大便急迫;肝郁證所含條目脅部不適，雖然出現(xiàn)頻率低，但考慮其臨證意義較大，未剔除。痰濕中阻證剔除條目頭重如裹、腹瀉、苔滑;氣滯證剔除條目胸悶、腹痛即瀉、重墜感。
　　3.SEM分析結(jié)果:SEM模型設(shè)定包括脾胃氣虛證

7、、肝郁證、氣滯證、痰濕中阻證、熱證五個(gè)潛在變量，同時(shí)包含4條路徑:肝郁氣滯、脾虛濕困、濕阻氣滯、濕郁化熱。運(yùn)用SEM對證候模型進(jìn)行分析，其模型主要擬合指數(shù)為:x2/DF=1.42、CFI=0.87、GFI=0.93、NFI=0.83、NNFI=0.85、RMSEA=0.046、ECVI=2.37、RMR=0.052;顯示了該假設(shè)模型具有較理想的擬合度，模型是可接受的。綜合各因子的載荷系數(shù)與路徑系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)結(jié)果，得出載荷系數(shù)較小的條

8、目有:煩躁易怒0.27、泛酸0.23、小便黃短0.30、嘔惡0.15、懶言0.28、口淡-0.25、大便先干后爛0.13、大便時(shí)干時(shí)爛0.09、齒痕舌0.06、舌淡或胖嫩0.26，而路徑系數(shù)結(jié)果:濕郁化熱的路徑系數(shù)偏小，僅為0.31，其他三條路徑系數(shù)均大于0.5;參數(shù)顯著性檢驗(yàn)（以t＞1.96即達(dá)到0.05顯著水平）結(jié)果:條目泛酸、小便黃短、口淡、大便先干后爛、大便時(shí)干時(shí)爛、齒痕舌、舌淡或胖嫩、點(diǎn)刺舌未達(dá)到顯著水平，而路徑系數(shù)均達(dá)到顯著

9、水平。結(jié)合考慮中醫(yī)理論實(shí)際，將口淡、齒痕舌、大便時(shí)干時(shí)爛、大便先干后爛4條目剔除。經(jīng)修正后，再次進(jìn)行模型擬合，其結(jié)果顯示模型的擬合度較前有所改善，模型擬合指數(shù):x2/DF=1.50,CFI=0.92,GFI=0.88, NFI=0.93,NNFI=0.86, RMSEA=0.042, RMR=0.049,ECVI=2.41。SEM模型分析結(jié)果闡明FD疾病發(fā)展過程中證型可能轉(zhuǎn)化方向:肝郁證與氣滯證，脾胃氣虛證與痰濕證，痰濕證與氣滯證、熱證

10、之間關(guān)系為直接效應(yīng);脾胃氣虛證與氣滯證、熱證之間關(guān)系為間接效應(yīng)。
　　4.MIRT分析結(jié)果:運(yùn)用MIRT進(jìn)行分析，依據(jù)條目整體區(qū)分度，剔除質(zhì)量欠佳的條目點(diǎn)刺舌;并結(jié)合ROC曲線方法，確定脾胃氣虛證、肝郁證、熱證、痰濕中阻證、氣滯證5個(gè)證候的診斷闋值，其閾值與各條目權(quán)重具體為:
　　(1)脾胃氣虛證（閾值18分）:易累(1)、體乏(1)、納呆(1)、食少(1)、早飽(1)、隱痛(1)、喜按(1)、飲食加重(1)、便溏(1)、舌

11、淡或胖嫩(1)、脈細(xì)(1)
　　(2)肝郁證（閾值11分）:情志不舒病情加重(4)、脅部不適(2)、易煩躁(2)、脈弦(2)
　　(3)痰濕中阻證（閾值11分）:身困重(3)、嘔惡(2)、苔厚(2)、苔膩(2)、脈滑(2)
　　(4)熱證（閾值15分）:灼熱感(1)、泛酸(1)、口干口苦(2)、便秘(1)、苔黃(2)、舌紅(2)、脈數(shù)(1)
　　(5)氣滯證（閾值13分）:納呆(1)、排便不暢(1)、噯氣(2)、

12、脹痛(2)、脹悶(2)、拒按(1)
　　ROC曲線描繪結(jié)果顯示敏感度均在80％～90％之間，特異度均在84％～100％之間，且所有證候的曲線下面積均＞0.85，其中脾胃氣虛證、肝郁證、熱證、痰濕中阻證的曲線下面積＞0.9，故診斷準(zhǔn)確性應(yīng)較高。
　　[結(jié)論]
　　本研究是在量表資料基礎(chǔ)上，對于臨床癥狀的收集更為全面與規(guī)范，保證本次研究的科學(xué)性與可靠性。通過運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)合多維項(xiàng)目反應(yīng)理論分析，達(dá)到了簡化模型目的，且通