超聲引導(dǎo)介入治療原發(fā)性肝癌血管內(nèi)癌栓的初步應(yīng)用研究.pdf

1、目的與背景 原發(fā)性肝細(xì)胞癌是較常見的消化道惡性腫瘤之一，其死亡率居我國惡性腫瘤的第二位。近年來，肝細(xì)胞肝癌病人生存期有所提高，但肝內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率仍高，總的預(yù)后較差。肝癌最常見的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)途徑是經(jīng)門靜脈系統(tǒng)的肝內(nèi)播散。肝癌伴門靜脈癌栓的發(fā)生率高，尸體解剖發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌(Hepatocellularcarcinoma，HCC)患者門靜脈癌栓(Portalveintumorthrombus，PVTT)的發(fā)病率達(dá)44-84％，臨床資料表明HC

2、C門靜脈癌栓發(fā)生率也達(dá)34-50％。肝癌伴門脈癌栓為中晚期肝癌的表現(xiàn)，既可形成肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，又加重或加速肝硬化肝癌門脈高壓的形成，若不進(jìn)行治療，預(yù)后差，生存期為2.4-2.7個月。 近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)展，肝癌的介入性超聲治療方法不斷涌現(xiàn)，技術(shù)日趨成熟，已成為重要的臨床治療手段。超聲引導(dǎo)下介入治療的能量導(dǎo)入療法，是利用超聲引導(dǎo)下將微波、激光、電能等各種物理能量準(zhǔn)確導(dǎo)入腫瘤組織內(nèi)部并轉(zhuǎn)化為熱能，利用高溫來促使腫瘤組織發(fā)生凝

3、固性壞死，作用與目前超聲引導(dǎo)的化學(xué)間質(zhì)療法相比較為徹底，已成為目前研究熱點。其中具有代表性的如射頻、微波、激光等治療肝腫瘤的研究較為深入，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步和各種能量導(dǎo)入治療儀的不斷改進(jìn)，使超聲引導(dǎo)下介入治療方法的應(yīng)用范圍得到了進(jìn)一步的拓展。微波作用產(chǎn)生的局部高熱容易被滯留在不耐熱的腫瘤組織內(nèi)，使腫瘤凝固壞死，凝固壞死區(qū)域大小與微波作用時間、功率相關(guān)，受實驗設(shè)計、材料影響，控制好適當(dāng)?shù)墓β逝c作用時間，可

4、形成長橢圓形的作用區(qū)域，達(dá)到滅活肝癌血管內(nèi)癌栓的效果。 自激光應(yīng)用于臨床以來，已深入到各個臨床領(lǐng)域。目前國內(nèi)外研究表明，應(yīng)用激光熱療作用肝腫瘤有較好的滅活效果。激光在與組織作用時，光能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏唤M織吸收使局部溫度升高，組織炭化甚至氣化，已有學(xué)者將之應(yīng)用于癌栓消融，小井戸一光等首次報道用一例內(nèi)窺鏡直視下Nd：Yag激光門脈內(nèi)燒灼而使門脈再通，國內(nèi)學(xué)者陸正華等對24例肝癌門靜脈癌栓患者30支門靜脈癌栓進(jìn)行激光消融治療，術(shù)后臨床癥

5、狀、肝功能和腹水均得到了不同程度的改善。術(shù)后6個月隨訪存活率為66.7％。肝癌門靜脈癌栓的激光消融治療有望成為一種療效可靠、技術(shù)安全的門靜脈癌栓治療新方法。 目前國內(nèi)外未見微波消融門靜脈癌栓的報道，也無超聲引導(dǎo)激光或微波治療肝靜脈內(nèi)癌栓的報道。 本研究從超聲引導(dǎo)激光消融實驗到臨床初步應(yīng)用，對超聲引導(dǎo)介入治療門靜脈與肝靜脈癌栓的作用進(jìn)行系統(tǒng)的研究。 材料和方法 一、微波消融部分1.微波的臨床應(yīng)用在臨床治療肝癌的應(yīng)

6、用中，我們發(fā)現(xiàn)控制好功率與時間，能在肝內(nèi)形成長橢圓形的作用區(qū)域。 1.1研究對象：選取我院2004-2005年經(jīng)臨床手術(shù)或穿刺病理證實為原發(fā)性肝癌伴肝血管內(nèi)癌栓患者3例(其中門靜脈右支癌栓2例，肝靜脈癌栓1例)。男性2例，女性1例，年齡45～67歲，平均年齡為53.6歲。所有患者血小板計數(shù)＞5×109/L,凝血酶原時間＜18秒?；颊呔栽附邮荛T靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓超聲引導(dǎo)微波治療。術(shù)前由本人或家屬簽字。 1.2術(shù)后療效評價

7、術(shù)后1個月行常規(guī)超聲，，增強CT/MRI檢查，以后每3個月復(fù)查一次，若發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶則再次處理。復(fù)查觀察門靜脈癌栓的回聲、大小變化。隨訪患者的生存情況。 2.離體動物實驗部分：首次以治療肝癌的功率時間作用于門靜脈內(nèi)癌栓，患者生存期限未得到明顯延長(2例分別于術(shù)后3.5個月及術(shù)后6.5個月死亡)，我們對肝血管內(nèi)癌栓的治療行進(jìn)一步探索，增加功率，分別以60W、80W及100W的功率與時間的不同組合對離體豬肝行實驗研究。 2.1

8、實驗材料：2.1.1新鮮離體豬肝。2.1.2微波儀器(2450MHz，南京新技術(shù)研究所)2.2實驗過程：在超聲實時監(jiān)測下選擇厚實肝葉對肝臟實質(zhì)組織行微波凝固術(shù)。超聲監(jiān)測下測量術(shù)后強回聲大小；而后沿?zé)瓢袇^(qū)切開測量壞死范圍的大小(壞死區(qū)域是指肉眼觀察到的淡黃色壞死組織與淡紅色正常組織交界)。標(biāo)本經(jīng)10％福爾馬林固定后，石蠟包埋切片，HE染色，在光鏡下觀察其病理學(xué)變化。 2.4數(shù)據(jù)分析：本實驗數(shù)據(jù)采用SPSS13.0forwindo

9、ws統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 二激光消融部分1.實驗部分1.1離體實驗部分1.1.1實驗材料：1.1.1.1新鮮離體豬肝。1.1.1.2SurgiLas半導(dǎo)體激光消融儀(凌云有限公司)1.1.2實驗過程：超聲實時監(jiān)測下選擇厚實肝葉對肝臟實質(zhì)組織行激光消融術(shù)。超聲監(jiān)測下測量術(shù)后強回聲大?。谎?zé)瓢袇^(qū)切開測量炭化范圍及肉眼壞死范圍的大小(炭化區(qū)域是指肝組織炭化帶以內(nèi)包括中央小空腔的范圍；壞死區(qū)域是指肉眼觀

10、察到的淡黃色壞死組織與淡紅色正常組織交界以內(nèi)包括炭化區(qū)域的范圍)。標(biāo)本經(jīng)10％福爾馬林固定后，石蠟包埋切片，HE染色，在光鏡下觀察其病理學(xué)變化。 1.1.3數(shù)據(jù)分析：本實驗數(shù)據(jù)采用SPSS13.0forwindows統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 1.2動物實驗部分1.2.1實驗材料：1.2.1.1新西蘭大白兔6只(由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院動物中心提供)，體重范圍為2.4-2.6公斤。 1.2.1.

11、2SurgiLas半導(dǎo)體激光消融儀(凌云有限公司)。 1.2.2實驗過程：選擇不同的的激光功率與時間組合，在超聲實時監(jiān)測下選擇大白兔厚實肝葉對肝臟組織行激光消融。超聲監(jiān)測下測量術(shù)后強回聲大??；沿?zé)瓢袇^(qū)切開測量炭化范圍及肉眼壞死范圍的大小(炭化區(qū)域是指肝組織炭化帶以內(nèi)包括中央小空腔的范圍；壞死區(qū)域是指肉眼觀察到的淡黃色壞死組織與淡紅色正常組織交界以內(nèi)包括炭化區(qū)域的范圍)。標(biāo)本經(jīng)10％福爾馬林固定后，石蠟包埋切片，HE染色，在光鏡

12、下觀察其病理學(xué)變化。 1.2.3數(shù)據(jù)分析：本實驗數(shù)據(jù)采用SPSS13.0forwindows統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。與離體對應(yīng)數(shù)據(jù)行配對t檢驗，以P＜0.05表示在統(tǒng)計學(xué)上差異有顯著性。 2.激光的臨床應(yīng)用部分：2.1研究對象：選取我院2004-2005年經(jīng)臨床手術(shù)或穿刺病理證實為原發(fā)性肝癌伴肝血管內(nèi)癌栓患者4例(其中門靜脈癌栓3例，肝靜脈癌栓1例)。男性4例，年齡48～74歲，平均年齡為61

13、.5歲。血小板計數(shù)＞5×109/L,凝血酶原時間＜18秒?；颊呔栽附邮荛T靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓超聲引導(dǎo)能量導(dǎo)入消融。術(shù)前由本人或家屬簽字。 2.2術(shù)后療效評價術(shù)后1個月行常規(guī)超聲，增強CT/MRI檢查，以后每3個月復(fù)查一次，若發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶則再次處理。復(fù)查觀察門靜脈癌栓的回聲、大小變化。隨訪患者的生存情況。 結(jié)果和討論 微波部分：1.實驗部分結(jié)果證明在離體豬肝消融中，其形態(tài)隨著微波作用時間及功率的改變而改變。隨著功率的增大

14、，微波消融后的形狀由類圓形的橢圓逐漸變?yōu)殚L條形的橢圓。2.臨床應(yīng)用治療癌栓中，本組3例原發(fā)性肝癌患者，其中門靜脈右支癌栓患者2例，右肝靜脈患者1例，均完成伴肝血管內(nèi)癌栓的微波消融。術(shù)中平穩(wěn)。以60瓦功率30分鐘時間作用于2例門靜脈右支癌栓患者，1例術(shù)中可見癌栓作用處回聲明顯增強，覆蓋整個范圍，作用后7天復(fù)查癌栓回聲增強，該例患者術(shù)后3.5個月后死亡；1例術(shù)中未見癌栓回聲增強，該例患者術(shù)后6.5個月后死亡。1例右肝肝靜脈內(nèi)癌栓患者以100

15、W功率作用10分鐘后，超聲監(jiān)測見強回聲區(qū)域覆蓋整個癌栓范圍，術(shù)后復(fù)查見癌栓區(qū)域為強回聲，行超聲造影見癌栓內(nèi)無造影劑充填，至首次癌栓介入術(shù)后6個月發(fā)文止，患者存活。 激光部分：1.實驗部分結(jié)果表明當(dāng)應(yīng)用光纖在肝實質(zhì)內(nèi)邊退邊連續(xù)發(fā)射激光時，可在肝臟內(nèi)形成一條炭化或氣化隧道，在隧道的周圍形成一個圓筒狀的凝固壞死帶。2.研究結(jié)果本組4例原發(fā)性肝癌患者，其中門靜脈左支癌栓患者2例，門靜脈右前支癌栓患者1例，右肝靜脈癌栓患者1例，以30瓦功

16、率連續(xù)波長，0.3秒的間隔時間對肝血管內(nèi)癌栓進(jìn)行作用，均完成伴肝血管內(nèi)癌栓的激光消融。2例門靜脈左支癌栓患者術(shù)中均可見癌栓作用處回聲明顯增強，覆蓋整個范圍，作用后7天復(fù)查癌栓回聲增強，術(shù)后6個月復(fù)查1例癌栓回聲增強，門靜脈內(nèi)未見血流再通顯像；另1例患者術(shù)后6個月可見癌栓明顯縮小，門靜脈血流再通；該2例門靜脈旁均可見側(cè)支循環(huán)顯像；1例門靜脈右支癌栓治療前管壁與肝組織分界不清，術(shù)后6個月復(fù)查見癌栓縮小，回聲增強，門靜脈內(nèi)未見血流再通顯像，但

17、可見門靜脈與肝組織邊界清晰。1例肝右靜脈內(nèi)癌栓治療中可見強回聲氣體覆蓋整個癌栓，術(shù)后1天發(fā)現(xiàn)癌栓仍有片狀的低回聲區(qū)，4月后隨訪術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)(該例即為微波治愈病例)。 結(jié)論 本研究在實驗研究的基礎(chǔ)上，對超聲引導(dǎo)介入治療原發(fā)性肝癌血管內(nèi)癌栓進(jìn)行了臨床的開創(chuàng)性研究，顯示超聲引導(dǎo)能量導(dǎo)入療法治療原發(fā)性肝癌伴血管內(nèi)癌栓的短期療效顯著，并發(fā)癥少，患者生存時間延長，因而擴(kuò)大了微波及激光在肝癌治療中的應(yīng)用適應(yīng)癥。能量導(dǎo)入治療作為一