人工關(guān)節(jié)臵換真菌感染的流行病學(xué)、臨床特征及治療.pdf

1、背景:
　　人工關(guān)節(jié)臵換真菌感染是一種極為少見,但嚴(yán)重、復(fù)雜的人工關(guān)節(jié)臵換并發(fā)癥,對(duì)其流行病學(xué)、臨床特征、微生物學(xué)與病理特征及治療方面研究亦較少。
　　目的:
　　分析人工關(guān)節(jié)臵換真菌感染的流行病學(xué)、臨床特征、微生物學(xué)與病理特征,評(píng)估治療效果,探討治療難度較大、失敗率較高、手術(shù)次數(shù)多的原因,優(yōu)化治療方案。
　　方法:
　　1、流行病學(xué)研究:回顧性分析解放軍總醫(yī)院骨科2000年5月至2013年3月所收治髖、膝

2、關(guān)節(jié)臵換真菌感染患者8例(4髖4膝,實(shí)驗(yàn)組),對(duì)易感因素、感染途徑等流行病學(xué)特征進(jìn)行定性研究。
　　2、臨床特征研究:選擇關(guān)節(jié)臵換表皮葡萄球菌感染患者30例(15髖15膝)作為對(duì)照組,比較兩組癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)特征、微生物學(xué)特征。
　　3、評(píng)價(jià)人工關(guān)節(jié)臵換真菌感染的治療效果,分析比較術(shù)前及術(shù)后1年Harris評(píng)分、HSS評(píng)分、術(shù)前感染確診率、癥狀出現(xiàn)到確診時(shí)間、保留假體清創(chuàng)術(shù)、一期翻修及二期翻修失敗率

3、、假體(占位器)取出術(shù)清除感染失敗率、及多次手術(shù)治療率等指標(biāo),分析治療難度大的原因,并提出優(yōu)化治療方案。
　　結(jié)果:
　　1、流行病學(xué):實(shí)驗(yàn)本組8例患者在年齡、性別、居住地、免疫力狀況、慢性病史、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面沒有特異性。其他易感因素包括1例抗生素長(zhǎng)期使用,早期感染3例,延遲期感染4例,晚期感染1例。8例患者初次臵換術(shù)手術(shù)室條件均較差,其中6例在確診真菌感染之前感染關(guān)節(jié)部位有多次手術(shù)史,3例患者合并感染且存在竇道,但形成竇道前

4、未行培養(yǎng),致病原在形成竇道后同一時(shí)間培養(yǎng)陽性;
　　2、臨床特征:與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組局部癥狀較重,全身癥狀較少(發(fā)熱1例),CRP、ESR、外周血白細(xì)胞總數(shù)兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,肌酐、尿素、轉(zhuǎn)氨酶正常;人工關(guān)節(jié)臵換真菌感染的主要X光片表現(xiàn)包括:軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)破壞,骨膜反應(yīng),假體松動(dòng),透亮線;HE染色及術(shù)中冰凍切片真菌感染中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均值<5/HPF,而真菌合并其他細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可不同程度的升高>10/HPF

5、,1例不升高,僅1例霉菌可見菌絲;真菌感染菌種分別為6例念珠菌,2例霉菌;1例光滑念珠菌、1例弗里斯念珠菌實(shí)驗(yàn)室報(bào)告對(duì)氟康唑中度敏感,但臨床上證實(shí)為不敏感,后來改用卡泊芬凈后治愈。
　　3、治療結(jié)果:術(shù)后1年Harris評(píng)分、HSS評(píng)分優(yōu)良率為100％,保留假體清創(chuàng)術(shù)失敗率較高為75%,一期翻修共1例,結(jié)果成功,二期翻修治療的失敗率為16.67%,假體(占位器)取出術(shù)清除感染失敗率30%,其中清創(chuàng)術(shù)和二期翻修失敗后的患者行進(jìn)一步治

6、療,包括再次翻修手術(shù)、曠臵術(shù)、清創(chuàng)術(shù),最終治愈。術(shù)前明確診斷真菌感染比率為0%,疑似真菌診斷為25%,癥狀出現(xiàn)到確診真菌感染的時(shí)間為1.125年(1月-6年),抗真菌藥物治療時(shí)間平均為4.9月(3月-7月),有2例因未使用敏感抗生素致手術(shù)治療失敗。
　　結(jié)論:
　　1、人工關(guān)節(jié)臵換真菌感染無特異易感人群,感染途徑最可能為醫(yī)源性感染;
　　2、局部癥狀較重,一般無全身癥狀;
　　3、實(shí)驗(yàn)室檢查、X光片特異性較差,無

7、法區(qū)別真菌及細(xì)菌感染;
　　4、HE染色及冰凍切片中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一般<5/HPF,混合感染時(shí)可升高,霉菌偶可見菌絲,鑒別真菌可能需要特殊染色(如PAS染色);
　　5、抗真菌實(shí)驗(yàn)室敏感藥物與臨床敏感藥物可不同,應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)際治療反應(yīng)調(diào)整用藥;
　　6、關(guān)節(jié)假體真菌感染手術(shù)治療難度大,主要原因包括:術(shù)前成功確診真菌感染比率較低、抗生素時(shí)間應(yīng)用不足、抗生素耐藥及不合理應(yīng)用、缺少應(yīng)用于骨水泥中有效的抗真菌藥物;